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1、,护理查房,呼吸内科,姓 名：杨南清 性 别：男 年 龄：73岁 床 号：24床 职 业：无 宗教信仰：无 入院时间：2015年4月13日16时30分,基本资料,主 诉 咳嗽，胸闷半年余既往史 既往有丙型肝炎病史，有高血压病史，有中风病史，有肺气肿病史，有冠心病病史，有胆囊炎手术史5年。,现病史,患者半年前无明显诱因下出现出现咳嗽症状，痰呈白色泡沫液，伴胸闷，喘息症状，夜间可平卧，以活动后为甚，无发热，盗汗，咳粉红色泡沫样痰等特殊不适，曾在当地医院就诊，诊断为肺癌，给予中药口服，上述症状无明显好转，今患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以肺部肿瘤收治。,入院查体体温36.1，脉搏80次/分，
2、呼吸19次/分，血压130/80mmHg，神清，精神一般，正力体型，步入病房，颜面无浮肿，颈软，颈静脉充盈，双侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出 。,辅助检查,中性粒细胞比率:72.00% 癌胚抗原:52.23ng/mL;糖类抗原1 25II:136.2U/mL;神经元特异性烯醇化:85.22ng/mL;Cyfra21-1:8.88ng/mL;胸腹水生化(9项)：白蛋白:20.9g/L;血糖:8.29mmol/L 5.6大便潜血3+ 5.7血气分析未见明显异常；白细胞2.8510
3、9/L;血小板:32109/L;生化全套(24项)：白蛋白:21.1g/L;尿素:19.81mmol/L。,1.非小细胞肺癌2. 大量胸腔积液 腹腔转移3.消化道出血 4.房颤5.低蛋白血症6.丙肝肝硬化7. 腹腔积液,诊 断,治疗措施,入院时行1级护理告病重，糖尿病饮食，间断低流量吸氧，予抗感染、祛痰、平喘治疗。 4月14日做肺部CT，行胸腔穿刺术。 4月16日加用低分子肝素钙，防止下肢静脉血栓。 4月27日确诊非小细胞肺癌，行化疗一次。 5月5日行胸腔闭式引流术。 5月6日停用低分子肝素钙。 5月7日患者现消化道出血，予强力抑酸、维生素K1止血治疗，记24H出入量 5月8日早上血压82/5
4、4mmHg，予心电监护，氧气3L/min吸入，多巴胺静脉泵入。后患者血压升至98/67mmHg，SPO2维持在99-100%。,5月10日 拔除引流管，予兰索拉唑静脉泵入，并奥曲肽静脉维持，停多巴胺组，暂禁食。 5月10日14:45分 输注血小板一人份。 5月11日患者消化道出血较前缓解，兰索拉唑改为静滴，流质饮食，减少液体量。 5月12日红细胞输注。 5月14日消化道出血已停止48小时，嘱患者进半流质饮食。 自5月20日起胸水引流量大蛋白流失多，嘱患者高蛋白饮食，5月22日输注白蛋白、血浆蛋白，并香菇多糖胸腔灌注治疗。 22、23日再次输注血浆，尿量较少，现血钾偏低，口服螺内酯片利尿、辅助升
5、高血钾，并血浆输注,停心电监护。 现今治疗，1级护理告病重，半流质食，记24H出入量，测血压TID，予头孢米诺抗感染，中药抗肿瘤、并祛痰、对症支持治疗，SPO2维持在98-100之间，血压90/60之间，心率98-106次/分。,护理诊断,1.气体交换受损：与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道低效：与分泌物增多，痰液粘稠，支气管痉挛有关 3.低效型呼吸型态：与肺癌，免疫力低下有关4.活动无耐力：与缺氧心功能减退，供养失衡有关 5.皮肤完整性受损：与长期卧床，营养不良有关,6.有出血的可能：与血小板减少，消化道出血有关7.有受伤的危险：与坠床，跌倒，压疮有关8.
6、营养失调:低于机体需要量，消化道出血有关9.焦虑:与健康状况的改变，疾病加重有关,护理措施,休息给病人采取舒适的体位，注意保暖，避免感冒，病室内保证温湿度适宜，空气新鲜，卧床休息减少耗氧量，保持病房安静，避免不必要的交谈，护理工作要有计划的集中进行，避免不必要的刺激。保持呼吸道通畅协助病人翻身，拍背，排出痰液。,用药护理予抗感染，祛痰，护胃，护肾，止血，加强营养等治疗。饮食护理 暂禁食，静脉补充营养。,生活护理 1.保持床单元整洁，干燥，无渣屑，告知患者及家属引起压疮的危险因素及压疮的预防措施。 2.1-2小时翻身一次 ，按摩受压处按摩皮肤。 3.气垫床及透明贴的应用。 4.严格做好皮肤床头交接班。 氧疗护理 向患者及家属说明氧气的目的和注意 事项。,心理护理向病人及家属做好健康宣教，安 慰病人使其放松身心，鼓励病人 积极配合治疗，给予病人心理支 持。,谢谢！,
