甲状腺功能亢进症_5课件

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1、甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism,武汉大学第一临床学院内分泌科 陈小琳,2,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准及鉴别诊断 治疗,主要内容,3,概 述(overview),甲状腺毒症和甲亢 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）： 是指血循环中甲状腺激素（thyroid hormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,4,甲状腺毒症,甲状腺功能亢进症类

2、型 非甲状腺功能亢进类型,5,甲状腺毒症 Causes of Thyrotoxicosis,Graves病 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡状甲状腺癌 甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病） 碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism） 垂体TSH瘤等情况 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis) 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT),甲状腺功能亢进症类型,6,甲状腺毒症 Causes of Thyrotoxicosis,亚急性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无症状性甲状腺炎、Silent thyroiditis ）桥本甲状腺炎产后甲状腺炎(PPT）外源甲状腺激素替代

3、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,非甲状腺功能亢进类型,7,弥漫性毒性甲状腺肿 toxic diffuse goiter Graves disease (GD)Basedow diseaseParry disease,8,概 述(overview),Parry于1825年首次报告 Robert Graves和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告 Graves病、Basedow病和Parry病 弥漫性毒性甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿伴甲亢,9,甲亢的最常见病因，80-85% 发病率1.2% 女性高发（女：男=4-6：1） 20-50岁,10,主要内容（Synopsis）,病

4、因和发病机理（cause and pathogenesis） 临床表现（clinical manifestation） 实验室检查（laboratory examination） 诊断和鉴别诊断（diagnosis and differential diagnosis） 治疗（treatment）,11,病因与发病机理 （cause and pathogenesis）,家庭集聚同卵双胞胎相继发生GD为3060GD的亲属中患其他AITD的比率和TSAb的检出率高于一般人群 中国人中的HLABW46为相对危险因子,genetic factor,12,TSH受体抗体（TSH receptor ant

5、ibodies，TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应TSHR stimulation antibody（TSAb）TSHR stimulation blocking antibody（TSBAb） 部分患者存在TPOAb、TgAb,autoimmunity,13,细菌感染（肠耶森杆菌） 精神刺激 雌激素、妊娠与分娩等,环境因素,14,病理（Pathology）,甲状腺: 甲状腺弥漫性肿大 滤泡上皮细胞增生，高柱状或立方状 淋巴细胞浸润 GO: 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润 纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 胫前黏液性水肿: 黏蛋白样透明质酸沉积,15,内容提要,病因与

6、发病机理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,16,临床表现 Clinical Manifestation,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 特殊临床表现及类型,17,甲状腺毒症表现,高代谢症群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻和低热 精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠 体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进,18,甲状腺毒症表现(2),心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快 心尖S1亢进，常有级收缩期杂音 心

7、律失常，以房早多见，可发生房颤 心脏增大，易发生心力衰竭 收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大，可出现周围血管征,19,甲状腺毒症表现(3),消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多老年和重症患者可有食欲减退、厌食 肌肉骨骼系统： 肌无力、肌萎缩（多见于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、周期性瘫痪及重症肌无力,20,甲状腺毒症表现(4),生殖系统：女性月经减少或闭经，男性有阳痿 内分泌系统:甲亢患者可出现糖耐量异常甲亢时还常影响垂体肾上腺功能 造血系统,21,甲状腺肿,甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 可听到血管杂音，触及震颤,22,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫

8、性肿大,23,眼征,约有2550%伴有眼征 突眼为GD重要而特异的体征之一 突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后 突眼与甲亢严重程度无明显关系 突眼可分为单纯性和浸润性突眼,24,25,常见的眼征,眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超过16mm) 眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状 瞬目减少(Stellwag征) 上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜 皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起 辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱 眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭

9、眼时眼睑呈细微颤动,26,常见的眼部症状,畏光、流泪 复视、视力减退 眼部肿痛、刺痛、异物感,27,突眼的分级 Graves ophthalmopathy,0 无症状和眼征 1 有眼征，无明显症状 2 既有眼征又有症状，如畏光、流泪等 3 有明显的眼球突出，突眼度18mm 4 有眼外肌受损的表现，如复视 5 有角膜受损，如角膜溃疡 6 视网膜剥离，失明,28,特殊临床表现及类型 Special clinical manefestations,甲状腺危象(Thyroid crisis) 甲状腺功能亢进性心脏病( Hyperthyroid heart disease) 淡漠型甲状腺功能亢进症(Ap

10、athetic hyperthyroidism) T3型甲状腺功能亢进症T3 toxicosis,29,亚临床型甲状腺功能亢进症(Subclinical hyperthyroidism) 妊娠期甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism and thyrotoxicosis in pregnancy) 胫前粘液性水肿(Pretibial myxoedema) 甲状腺功能“正常”的Graves眼病(Graves ophthalmopathy),30,甲状腺危象（thyroid crisis）,主要诱因 应激状态（感染、手术、创伤等） 严重躯体疾病（心肌梗死等) 口服过量的甲状腺制剂 严重的

11、精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 放射碘治疗,31,甲状腺危象（thyroid crisis）,临床表现 早期表现为甲亢症状的加重 高热，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓 心率达140次/分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿 厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸 烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷 WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低,32,甲状腺功能亢进性心脏病,甲状腺功能亢进诊断成立 病人表现为心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭 排除其它器质性心脏病 甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复,33,淡漠型甲状腺功能亢进症 （apathetic hyperthyriodism）,多见于老年患者，起病

12、隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显 主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦 有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤 由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象,34,T3型甲亢,见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者 甲亢的症状较轻 血TT3与FT3均增高，而TT4与FT4正常 甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制,35,亚临床型甲亢,特征为血T3、T4正常，TSH降低 患者无症状或有甲亢的某些表现 可能是早期GD、GD经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象 可持续存在，少数可进展为临床型甲亢 排除其他能够抑制TSH水平

13、的疾病,36,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢TBG、TT3、TT4，FT3 、FT4增高 HCG相关性甲亢（妊娠 一过性甲亢 ）大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢 TSAB阴性，但血HCG显著增高终止妊娠或分娩后甲亢症状消失 新生儿甲亢 产后 GD 甲亢与妊娠,37,胫前粘液性水肿,与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在 多见于胫骨前下1/3部位，呈对称性 早期皮肤增粗、增厚，有广泛大小不等的棕红色或暗红色斑块、结节，边界清楚 后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或说皮、树皮样，下肢粗大似象皮腿,38,甲状腺功能“正常”的Graves眼病,以突眼为主，可双侧或单侧无甲亢的临床表现，但可能在突眼

14、数月或数年后出现其他甲亢表现T3、T4正常，但TSH降低；TRH兴奋试验或T3抑制试验异常；TSAb、TGAb、TPOAb阳性,39,异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 突眼、烟碱肿胀、结膜充血、眼球活动受阻、眼睑闭合不全、角膜外露 多见男性 眶后CT或MRI检查排除球后占位性病变 判断GO活动评分 ：1、自发性球后疼痛；2、眼球运动时疼痛；3、结膜充血；4、结膜水中；5、肉阜肿胀 ；6、眼睑水肿；7、眼睑红斑。3分以上为疾病活动,40,内容提要,病因与发病机理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,41,实验室检查 （Laboratory examination）,血清甲状

15、腺激素测定 促甲状腺激素测定 甲状腺摄131I率 T3抑制试验 TRH兴奋试验 TSH受体抗体(TRAb) 影像学检查,42,实验室检查 - 血清甲状腺激素测定,血清甲状腺激素-TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 T4全部由甲状腺分泌而来 T315%-20%由甲状腺分泌而来，80%以上是在外周组织中通过T4脱碘而成,43,实验室检查 - 血清甲状腺激素测定,血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG） 结合 99.5%以上的T3与蛋白结合FT3、FT4是极少部分 TT3、TT4是指与蛋白结合的总量，故受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响,44,

16、实验室检查 - 血清甲状腺激素测定,影响TBG的因素 影响TBG升高的因素妊娠、雌激素、病毒性肝炎影响TBG下降的因素雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松FT3、FT4不受TBG的影响,45,实验室检查 - 血清甲状腺激素测定,FT3、FT4可直接反映甲状腺功能，其敏感性和特异性明显高于TT3、TT4 TT3、TT4受TBG的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能 T3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断T3型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高,46,实验室检查 - 血清甲状腺激素测定,血清反T3（reverse T3, rT3） rT3主要由T4在内环5-脱碘的降解产物而来 rT3无生物活性 血清中98%的rT3与TBG结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度,47,实验室检查 - 血清甲状腺激素测定,血清反T3（reverse T3, rT3） 通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行，但有时也出现所谓的“分离现象” 有些甲亢早期、甲亢复发初期患者可仅表现为rT3升高 在低T3综合征时rT3可明显升高,