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1、肺癌骨转移概述及诊治规范,2010.4.10 济南,Company Logo,概 要,Company Logo,概 要,Company Logo,肺癌：中国第一癌种,中国室内环境监测工作委员会披露，中国肺癌发病率每年增长26.9%，2007年中国肺癌发病人数60万。 从2000年至2005年，中国肺癌的发病人数增加12万人，其中男性将从2000年的26万增至2005年的33万，增加269；女性自12万增至17万，增加384。 卫生部全国肿瘤防治研究办公室披露，2005年北京肺癌发病率达到71/10万，而这个数字在8年前还是49/10万，天津市男女肺癌发病率分别达到63.5110万和46.410
2、万，均高于全国平均水平。 全国每年有60万人死于肺癌，80%诊断为晚期，70%确诊时失去手术机会。,Company Logo,关注肺癌长期带瘤患者相关并发症,治疗手段更新：靶向治疗 带瘤生存成为可能，生存期延长提高肿瘤患者生存质量是我们的重要职责因此必须关注相关并发症 疼痛、骨转移、呕吐、贫血、肠梗阻、肝损伤、感染 心理健康 并发症影响患者生存质量和治疗质量，甚至缩短生存时间,Company Logo,肺癌患者生存期延长，骨转移及并发症逐渐受重视,肺癌的治疗进展已将晚期肺癌患者的中位生存延长至1年左右 中位生存时间的延长使得患者面临骨并发症的机率更大,LC = Lung cancer; SRE
3、s = Skeletal-related events; P = Paclitaxel; C = Carboplatin; B = Bevacizumab. 1. Delea T, et al. Oncology. 2004;67:390-396; 2. Sandler A, et al. N Engl J Med. 2006;14:2542-2550.,至第一次SRE1中位时间,中位生存: P + C2,中位生存: P + C + B2,1.2 months,10.3 months,12.3 months,Time, months,Company Logo,肺癌骨转移如不经治疗，SRE将严重
4、威胁患者,SRE = Skeletal-related event; NSCLC = Non-small cell lung cancer; HCM = Hypercalcemia of malignancy. Rosen LS, et al. Cancer. 2004;100:2613-2621.,n = 250,Patients, %,46%,22%,34%,5%,4%,安慰剂随机对照试验中21个月的结果,Company Logo,骨转移是晚期癌症灾难性的并发症,“骨转移对大多数癌症患者来说是一个灾难性的并发症。它不仅可以带来难以控制的疼痛也会引起轻微创伤后的骨折、脊髓压迫以及恶性高钙血症
5、等 。”,Image courtesy of Dr. R Bukowski, Cleveland Clinic Foundation. Mundy GR. Cancer. 1997;80(suppl):1546-1556.,Company Logo,肺癌晚期患者多发骨转移,1. Ferlay J, et al. IARC GLOBOCAN 2002. Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide. 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27:165-176. 3. Coleman RE. Can
6、cer. 1997;80(suppl):1588-1594. 4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19:379-382. 5. Hussain M, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2527-2533.,乳腺癌,4,406,65 - 75,19 - 25,前列腺癌,2,369,65 - 75,12 - 53,肺癌,1,362,30 - 40,6 - 7,黑色素瘤,643,14 - 45,6,膀胱癌,1,110,40,15,肾癌,586,20 - 25,12,骨髓瘤,183,70 - 95,6 - 54,全球5年的 患病人数 100
7、0 1,肿瘤患者 骨转移发生率 2,中位 生存时间 月2-5,疾病,Company Logo,不同病理类型肺癌骨转移发生率,鳞癌 4870 腺癌 6670 小细胞肺癌 40,Company Logo,肺癌骨转移分类,分类：溶骨性, 成骨性, 混合性大约有21%的肺癌患者在确诊时已经存在远处转移，主要是骨转移1 随着筛查手段的提高，今后诊断为肺癌骨转移的患者可能会更多,Reprinted with permission from Parsa M, Murphy MD. Radiographic diagnosis and monitoring of bone metastases. In Bod
8、y J-J, ed. Tumor Bone Diseases and Osteoporosis in Cancer Patients. New York, NY: Marcel Dekker Inc; 1999:155-195.,Lung Cancer,1. Quint LE, et al. Ann Thorac Surg. 1996;62:246-250.,Company Logo,骨成为肺癌转移常见部位的原因,红骨髓的血供丰富 肿瘤细胞产生黏附分子使其与骨小梁和骨髓基质细胞相结合 肿瘤细胞进一步产生血管生成因子和骨吸收因子 骨是大量代谢生长因子的储库：转化生长因子、胰岛素样生长因子、血小板
9、衍生的生长因子等，“seed-soil hypothesis”。,Company Logo,溶骨性转移机制： 肿瘤打破了骨细胞生理学平衡,破骨细胞前体,破骨细胞,活化,增殖,溶解的骨盐,消化的有机质,H+,蛋白水解酶,成骨细胞,占据吸收空洞,合成,骨基质,钙盐沉积的骨,钙盐沉积,溶骨加剧,成 骨,RANKL,PTHrP（IL1/、IL6、 IL8、 IL10、TNF- ),RANK,刺激骨髓间质细胞,结合,Tumor,分泌,动态平衡倾向溶骨,Company Logo,肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏,Figure from L Mosekilde,Company Logo,成骨性转移形成机制,单纯
10、成骨性破坏多见于前列腺癌 肿瘤细胞分泌细胞因子诱导所致 主要有： ET-1，uPA，PSA，TGFb 内皮素1 (ET-1)可能起重要作用 成骨细胞致分裂因子，并促进转移部位成骨细胞的生长 前列腺癌骨转移病人血清ET-1明显升高 动物实验ET-1A受体拮抗剂可减少成骨性转移,Company Logo,骨转移是一个不断进行的侵袭性恶性循环,Lipton A. J Support Oncol. 2004;2:1-9.,溶骨性转移,肿瘤细胞分泌多种因子动员破骨细胞 破骨细胞重吸收骨质 骨质重吸收刺激破骨细胞释放生长因子，促进肿瘤生长，进一步驱动上述破坏性的恶性循环,成骨性转移,肿瘤细胞分泌生长因子刺
11、激成骨细胞活动 成骨细胞产生过剩、但结构薄弱的新骨 成骨细胞和破骨细胞释放生长因子刺激肿瘤生长,Company Logo,The distribution of secondary growth in cancer of the breast Lancet, 1889Seed: tumor cell with metastatic potential Soil: microenviroment,机制研究：“Seed and Soil” theory By Paget S.,Company Logo,肺癌骨转移是成骨和溶骨混合的恶性循环,种子,土壤,Company Logo,概 要,Compan
12、y Logo,肺癌骨转移诊断流程,确诊恶性肿瘤 骨转移临床表现a 或 中晚期恶性肿瘤b,筛查 放射性核素 骨显像 （ECT）,ECT（-） 局部症状,ECT（+）,无,有,确诊检查 X线平片 或 MR扫描 或 CT扫描 或 PET-CTC 选择检查 骨活检,未确诊骨 转移,骨转移,密切观察 定期复查,治疗前评估 及治疗,常规检查：全面体检，血常规、血生化、血钙和电解质 选择检查：骨代谢生化指标,a.骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高血钙症等。 b.中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤。 C.由于该检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查。,Ref：恶性肿
13、瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2008版）,Company Logo,诊断要点,诊断要点 放射性核素全身扫描（ECT）只能作为初步诊断骨转移的筛查方法，进一步确诊尚需根据情况选择X线平片、或MR扫描、或CT扫描等方法，必要时考虑骨活检诊断标准：需同时具备以下两项诊断条件 经组织病理学或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤骨转移 骨病灶经X线平片、或MR扫描、或CT扫描、或PET-CT扫描诊断为恶性肿瘤骨转移,Ref：恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识（2008版）,Company Logo,BS Vs SPECT Vs PET,平面骨扫描显像(BS)
14、、脊柱SPECT和18F PET,J Nucl Med 2001; 42:18001804,在对具有转移性骨病风险的肺癌患者中采用至少一种显影技术,检查 BS BS+SPECT 18F PET真阳性 5 9 11假阳性 2 0 0含糊 5（2BM，3良性） 2（2BM） 1（BM）真阴性 35 41 41假阴性 6 1 0总 计 53 53 53,Company Logo,Ichinose等对早期(I 期和II 期)非小细胞肺癌研究发现：无症状(骨痛)的病人骨转移的诊断率提高不超过3%， 94%的病人因骨转移而ECT扫描阳性(真阳性)者都有骨痛症状或血清学指标的升高。 推荐当临床出现高钙血症、
15、血清碱性磷酸酶升高、血清乳酸脱氢酶升高、 病理性骨折或骨痛者应进行ECT检查,Company Logo,骨转移影像学诊断特点,曹来滨，中华放射学杂志，1997，31：547551 Kato，Anticancer Res. 2005 25(6C):4439-4444.,Company Logo,PET-CT在骨转移早期诊断中的应用前景,正电子发射计算机断层显像 (PET-CT)于1990s被用于骨转移的诊断和疗效追踪机制：直接反应测定肿瘤细胞本身对葡萄糖的摄入从机制上看，可能较骨扫描敏感性更好、特异性更高 对那些仅限于骨髓内而尚未引起成骨或溶骨反应的骨转移瘤也可显示 从葡萄糖代谢变化的角度显示骨转移瘤，避免了许多良性骨病带来的假阳性缺点：成本过高，难以普及,
