流行性脑脊髓膜炎_13课件

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1、流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis陕西中医学院传染病学教研室,概 述 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎。 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有败血症休克及脑实质损害。,病 原 学,奈瑟菌属，革兰氏染色阴性，营养要求高用巧克力或血液琼脂培养基（pH7.4-7.6） G-双球菌，肾形或蚕豆形。 按菌群多糖体抗原不同分成不同的血清群：A,B,C占90%(共13个血清群) 发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。 多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。,病原学

2、,致病因素：能产生毒力较强的内毒素 抵抗力：对外界抵抗力弱(低于35，加温至50即可使其死亡），对消毒剂敏感。,密切接触,咳嗽、喷嚏,特别是5岁以下儿童,传染源为患者带菌者 其病原体通过,流行病学特点,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型， 典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,发病机制,一、普通型病原菌鼻咽部 无症状携带者 隐性感染上呼吸道炎症 上感期血液 败血症 败血症期菌血症 脑脊髓膜 脑脊髓膜炎 脑膜炎期细菌被清除 炎症吸收好转 恢复期,发病机制,二、暴发型流脑1 休克型 细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛 微循环障碍DIC 多器官

3、功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型 细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛 水肿 充血、出血,脑疝 形成,病 理 改 变,上呼吸道感染期 局部炎症 败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班 脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高 脑膜脑炎型 脑实质损害、脑疝形成,右侧脑室扩张,临床表现,临床类型,普通型 约占90%左右 暴发型 轻型 慢性败血症型,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,潜伏期110日，一般23日。 由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期

4、脑膜炎期 恢复期,上呼吸道感染期大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,败血症期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，全身乏力，神志淡漠等。 皮疹( 70%）皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,临床表现,流脑典型的出血性皮疹,临床表现,普通型 上感期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,脑膜炎期 多与败血症期症状同时出现，持续25天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激症：颈

5、项强直、角弓反张，布氏征和克氏征阳性等脑炎症状：谵妄、抽搐、意识障碍,临床表现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,恢复期 体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；,临床表现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,临床表现,暴发型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,休克型 严重毒血症 大片坏死性紫癜； 顽固性休克 弥漫性血管内凝血（DIC）； 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常； 血培养阳性。,临床表现,坏死性紫癜 炎性血管内 血栓形成 皮肤深部溃疡,临床表现,暴发型 休克型

6、脑膜脑炎型 混合型,脑膜脑炎型 脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征,临床表现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,混合型 严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝 预后极其严重,临床表现,轻型与 不典型,轻型流脑 仅有瘀点瘀斑 儿童流脑 不典型 老年流脑：上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。,临床表现,慢性败血症型,少见，多为成人 病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。 血培养可阳性。,临床表现,慢性败血症型皮疹散在分布的斑疹、丘疹、瘀点,诊

7、断,诊断依据,流行病学史: 冬春季节，儿童多见 临床特征: 实验室检查 血象: 白细胞1020109，中性占8090% CSF:呈化脓性改变： 外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1109 ，蛋白明显增高，糖和氯化物降低,诊断,细菌学检查1涂片检查：瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(重要性)2细菌培养：血培养脑膜炎双球菌或CSF培养；确诊方法,诊断依据,血清学检查： 1检测血液、脑脊液或尿液中的夹膜多糖抗原。一般在病程13日内可出现阳性。较细菌培养阳性率高，方法简便、快速、敏感、特异性强。 2测定抗体的免疫学试验 有间接血凝试验、杀菌抗体测定等。,鉴别诊断,与其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌

8、脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上；葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。,与结核性脑膜炎鉴别：结核性脑膜炎多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置1224时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。,与流行性乙型脑炎鉴别：乙脑 发病多在7-9月份，有蚊叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在0.1-0.

9、5109/L，很少超过1109/L、蛋白质稍增加，糖正常或略高，氯化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。,并发症,继发感染以肺炎多见，尤多见于老年与婴幼儿 化脓性迁徙性病变有中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等 脑及其周围组织因炎症或粘连而引起的损害有动眼神经麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。,后遗症,常见为耳聋（小儿发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变，精神异常等。,预 后,过去本病病死率为70%左右，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5-10

10、%。以下因素与预后有关：暴发型患者病情凶险，预后较差。年龄以2岁以下及高龄者预后较差。流行高峰时预后较差。反复惊厥，持续昏迷者预后差。治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。且易并发症及后遗症发生。,治疗：普通型,一般治疗 按呼吸道传染病隔离强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。 对症治疗降温、镇静、脱水降颅压。 病原体治疗 早期、足量、敏感、透过血脑脊液屏障的抗菌药物。,病原治疗,高度敏感，杀菌药物，疗效好，胃肠道刺激小，但脑脊液浓度仅10%30%，需大剂量，成人每日20万U-40万U/Kg /日，儿童1030万U/Kg/日，分次静滴，连续 57天。尤适于

11、败血症患者。,青霉素首选,病原治疗：,头胞菌素 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松，成人3g-4g/d，儿童150mg/kg/d，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h静脉点滴； 缺点：价格昂贵； 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,病原治疗：,氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑屏障（为血药浓度的30%50%）。 成人23 g/d,儿童50mg/kg/d, 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。 疗程57days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！,病原治疗,磺 胺 药 磺胺嘧啶（SD) + 甲氧苄氨嘧啶（TMP）：成人首次分别为1.6g及0.2g

12、，以后每日2次每次分别为1.2g及0.15g儿童剂量每日分别为76mg100mg/kg及510mg/kg 复方新诺明（SMZ+TMP） 剂量同上,对症治疗,高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/Kg/次，儿童0.25g/Kg/次，每46小时1次。,暴发型流脑休克型的治疗,尽早抗菌药物治疗（青霉素等）。 抗休克治疗： 1、 扩容纠酸(补充5碳酸氢钠 200250ml ，小儿5ml/kg/次），2、 血管活性药物（首选654-2，0.3-0.5mg/kg/次，甚至1.0 mg/kg/次，1015分钟一次）。,肾上腺皮质激素（氢化考地松 成人每日100-500mg，儿童8-

13、10mg/kg，分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过3日。 ） 抗DIC治疗（出血明显、血小板减少）肝素 成人每次0.5-1mg/kg，46小时重复一次。,暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗,尽早抗菌治疗（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇（1-2g/次）和50%葡萄糖（40-60ml/次）。 肾上腺皮质激素（重症短期使用DXM），1020mg/kg/d，儿童0.2-0.5 mg/kg/d，iv。,呼吸衰竭 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂（如可用氢溴酸东莨菪碱，0.020.04mg/kg/次，每2030分钟静注一次，可改善脑循环，有兴奋呼吸

14、和镇静作用。必要时作气管插管，吸出痰液和分泌物，辅以人工辅助呼吸，直至患者恢复自动呼吸） 高热及惊厥 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。,嘧啶,中医辨证治疗,卫气型 营血型 脱证型 闭证型,转诊原则,基层医院疑似病例应转上级医院确诊治疗； 病情危重无条件处理的，尽快转院治疗。,预 防,隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗。（流行前皮下注射1次，剂量为0.5ml） 药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50100mg/kg/d3天;,消毒隔离,健康教育,常用抗菌药物的脑脊液通透性,易透入 炎症时可达 炎症时可达 不易透入有效浓度 一定浓度

15、氯霉素 青霉素类 万古霉素 两性霉素 SD SMZ 喹诺酮类 丁卡 庆大 林可 甲硝唑 头孢呋辛 METIM 克林霉素 INH RFP 头孢三代 ERYTHRO,病例讨论,女性, 16岁, 因发热4天后皮肤巩膜黄染7天, 于2003年3月15日扶行入院。患者于3月4日受凉后发热, 体温39左右, 伴有头痛咽痛, 身痛乏力, 食减退, 恶心, 上腹部胀痛及右上腹隐痛, 曾诊断为“上感” 及胃病, 给以银翘片及胃舒平治疗, 天后热退, 精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染, 病后大便稀, 无粘液, 无明显里急后重, 二日前大便呈黄白色, 现已呈黄色, 病后小便呈黄色, 渐变为浓茶样, 量中等，无皮肤

16、搔痒及咳嗽吐痰等症状, 无出血倾向。 既往体健, 其母HBsAg(+), 无长期服药史, 未到过湖区, 同学中有类似患者多人。,病例讨论,查: T 37, P 70次/分, R 20次/分, BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染, 皮肤未见出血点, 肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心肺正常, 腹软，肝在肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛, 胆囊区无压痛, 肾区无叩痛, 膝反射存在, 病理征(-)化验：血常规正常。尿蛋白(-), 镜检正常, 尿胆原(-), 粪常规正常。肝功能：总胆红素104mol/L，直接胆红素65mol/L，ALT 200u/L, HBsAg(-), 抗HBs(+),