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1、04:11,1,水电酸碱平衡失调 的诊断和治疗,04:11,2,“勇气号”火星探险车 的主要目的是什么？,04:11,3,生命起源于充满水的海洋 生命离不开水,04:11,4,陆地因有水而生机盎然,缺水成枯骨,为找水长途跋涉,04:11,5,机体的水电和酸碱环境,外环境内环境,大自然环境细胞周围的体液 (血、淋巴、组织间液),皮肤、粘膜,04:11,6,水电酸碱平衡的重要性,是机体内环境的重要组成部分和根本 是健康机体生理机能运转的基本条件 水电和酸碱失调 会构成疾病或使原有疾病更加复杂化 重伤病 会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加复杂化,04:11,7,人体含水量表(占体重的),关键在
2、于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量 年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系,04:11,8,体液的量、分布及其组成,正常成年男性体液分布与交流,细胞外液 20%,细胞内液 40%,血管壁,细胞膜,04:11,9,正常水电解质平衡,泵,水 60%电解质,保持皮肤、粘膜 脂保水,交换消化道、肾、呼吸、皮肤 调节神经、激素ADH、醛固酮,Na+,K+,04:11,10,神经 Na+ K+ OH-兴奋性 肌肉 Mg+ + Ca+ H+( 高钾例外 ) Na+ Ca+ OH- 心肌兴奋性 Mg+ + K+ H+,Cantarow Trumper 二氏方程式,失衡 恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧
3、张兴奋或抑制,04:11,11,体液分布与交流,40%,5%,15%,交换快,交换慢,生理情况：少 脑脊液 关节液 消化道分泌液 汗液等,静脉输液漏出血管外第三间隙？,15%+5%+40%=60%,04:11,12,烧伤后组织间隙水肿 第三间隙,04:11,13,体液间隙,生理状况： 细胞内液：第一间隙 血浆功能性细胞间液：第二间隙 非功能性细胞间液：第三间隙 病理状况：第三间隙异常 第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞外液,04:11,14,细胞内外离子分布差异,细胞外液中最主要的阳离子是 Na+(142 mmol/L)，主要阴离子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol
4、/L)和蛋白质。 细胞内液的主要阳离子是 K+ (156mmol/L) 和Mg2+(20mmol/L)，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。,04:11,15,渗透压,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压 晶体渗透压：电解质等形成的渗透压，主要取决于血钠，正常值为280290mOsmL (约为血钠浓度的2倍） 胶体渗透压 ：蛋白质形成的渗透压，主要取决于白蛋白 细胞内液和细胞外液的渗透压相等 水的跨细胞膜转运,04:11,16,水的代谢,日需：40ml/Kg, 2500ml,04:11,17,钠的代谢,食、喝入,04:11,18,水、钠平衡的调节机制,高渗 295mOsm/kg 应激,下丘脑垂体,
5、低血容量,04:11,19,第一节 水电平衡失调,水钠代谢失调 钾代谢失调 钙代谢失调 镁代谢失调,04:11,20,一、水钠代谢失调 Water and Sodiun Metabolism Imbalance,缺乏脱水 等渗性脱水 高渗性脱水高钠血症(Na+150mmol/L) 低渗性脱水低钠血症(Na+135mmol/L)过多 水中毒 水钠储留,食盐、含盐饮料,04:11,21,（一）、脱 水 (dehydration) 1、原因,静脉,口,肾脏,细胞 内液,泵,渗透压,细胞外液,04:11,22,2、分类,盐,水,盐,水,正常 等渗 低渗 高渗,Na+p,04:11,23,渗透压溶质粒子
6、对水的吸引力,半 透 膜,H2O,渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,04:11,24,渗透压的计算,溶质粒子形成的 粒子数加起来就是渗透压,血浆胶体渗透压正常值为3.33.6kPa(2527mmHg),血浆晶体渗透压：正常值为280290mOsmL,04:11,25,低钠血症的原因,创面渗出,静脉,口,肛门,肾脏,肾小管回吸收钠障碍 肾衰多尿期 休克后 Hb尿 抗生素 其他,细胞 内液,泵,细胞外液,04:11,26,1) 水分补充不足 2) 渗透性利尿(Osmotic diuresis) 3)严重全身性感染 4)钠摄入过多 医源性 海水
7、( 450 500 mmol/L)溺水 5) 休克复苏后机体可交换总钠 ( Total exchangeable Sodium ),高钠血症原因,?,04:11,27,3、不同类型脱水时水分的走向 与临床表现,正常,等渗脱水,高渗脱水 细胞脱水,低渗脱水 细胞水肿 休克,抑制,兴奋,低钠血症,高钠血症,04:11,28,低钠血症的临床表现,Vague. Nonspecific 胃肠道 . 神经精神症状多见cell swelling PNa 150 mmol/L,神经肌肉 兴奋性表现,肌张力增高 烦躁、谵妄、恍惚、惊厥、昏睡、死亡,04:11,30,4、脱水的临床分度与估计,失水占体重的% 症状
8、和体症 轻 2 4 口渴、尿少、汗少(一渴二少) 中 5 9 皮肤干、心率快、体位性低血压 (干快立倒) 重 10 15 低血压、休克、木僵、昏迷、死亡 (低压休忘),根据临床表现估计脱水量；根据血球压积或血钠计算,估计,04:11,31,5、脱水的处理补水、盐,1. 判断脱水的类型(PNa)及程度. 先补后查，及时调整 2. 先纠容量，再纠溶质；已丢补半，再失补全 3. 高渗补水，低渗补盐；性质难定，等张盐水,丢失量 的 1/2,基 础 需要量,额外 丢失,+,+,输液 总量,=,盐,水,盐,水,正常 等渗 低渗 高渗,含盐饮料解渴,04:11,32,脱水、补钠量的几个计算公式,脱水水缺乏（
9、升）=0.6体重（kg）(1- 142/血钠浓度）补钠 缺钠 mmol 数 = (142 - ) kg 0.6（0.4）先补 1/2 1g = 17 mmol若PNa 120 mmol 可给3%NaCl, 8ml/Kg 或5%NaCl, 5ml/Kg 1/2,04:11,33,高渗状态时神经系统病理变化,体液 高渗,脑细胞 皱 缩,“防护”,产生新的 渗透分子,谷酰胺 天门冬酸 液丙酰胺 胞浆蛋白,脑细胞 含水量接近正常 容积复原,脑水肿(等张性水肿),临床治疗不当,控制PNa速度: 10mmol/L/d 排钠,细胞外液高渗,细胞脱水,1）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多,2）、临床表现： 循
10、环负担加重脉大、血压高、颈静脉怒张 呼吸负担加重频率快、费力 凹陷性水肿细胞外液 体重增加 恶心呕吐 血球压积降低、血钠升高,04:11,38,3）、治疗,限制补液 强心 利尿 透析,预防：控制输液速度与总量,04:11,39,居某某,烧伤后肾病综合症 严重水肿，影响呼吸循环 血液透析4次，拉出7500ml液体，呼吸循环功能改善。,04:11,40,小 结,脱水丢失过多；高渗(干)、低渗(重)、等渗 水中毒调节机制缺陷，排出障碍，补给太多 低钠抑制；补钠排水 高钠兴奋；缓补水，促尿排 缺特异症状，易忽视 保持警惕，分析原发因,静脉输液的顾忌？,04:11,41,二、 钾代谢失调 Potassi
11、um Matebolism Imbalance,低钾血症 高钾血症,04:11,42,钾的特点,细胞内液的主要成分 合成代谢需求大 肾脏不吃也排 不忘补充 肾衰高钾 见尿补钾 细胞膜电位影响心博 注意安全,+,+,+,外渗,细胞膜静息电位,Na+,K+,K+,K+,K+,G,AA,Na+,Na+,Na+,泵,156,4,04:11,43,（一）、低钾血症(Hypokalemia) 3.5 mmol/L 1、原因,1). 钾缺失 (1)摄取不足 (2)胃肠道丢失 (3)尿丢失 利尿剂肾上腺皮质功能 (4)皮肤创面丢失 2).稀释性低钾,3). K+向胞内转移碱中毒细胞内外的氢钾交换肾小管排钾增加
12、G.S + Insulin VD 4).需求增加,补给不足(合成代谢),04:11,44,血钾紊乱与酸碱中毒,低钾血症,碱中毒,酸中毒,高钾血症,细胞外,细胞内,肾脏排K+,增,减,细胞内转移,K+,Na+,H+,体内,体外,04:11,45,2、临床表现：抑制的表现,（1）精神状态异常：疲倦、淡漠， 重者可昏睡 （2）骨骼肌无力，肌张力减退及腱反射减弱，重者可呼吸困难和紫绀 （3）平滑肌张力减弱：厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹 （4）心功能障碍：血压下降，重者心脏扩大，甚至出现骤停,04:11,46,正常,T波变平,U,3、检查检验,心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。 血清钾低于3.5 mmol/L。,K,04:11,47,4、治 疗,补钾适应症：Pk 30mL/h-“见尿补钾” 2. 安全浓度（KCl . VD) 2040mmol(1.53gKCl)/1000ml 3. 安全速度1020mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG监护 4. 需持续一个疗程 4 6 天， 重则1015 天 5. 出现下列高钾血症表现者， 立即停用：手、足、舌、脸感觉异常心率减慢、心音减低等 6. 注意纠正碱中毒,
