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1、剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断 CSP,广州市红十字会医院超声科 黄惠芳,剖宫产瘢痕妊娠CSP定义,指剖宫产术后再次妊娠时，受精卵在子宫内运行过快或过慢，在通过宫腔时直接着床在子宫峡部剖宫产瘢痕处的妊娠。 一种特殊类型的异位妊娠，发生在子宫峡部，子宫体腔以外。 不良结局：流产、大出血、子宫破裂、凶险型前置胎盘、胎盘植入。,剖宫产术后子宫切口的解剖缺陷,剖宫产手术损伤峡部内膜和肌层 过紧过密缝合子宫切口导致子宫瘢痕愈合不良,剖宫产瘢痕缺陷,剖宫产瘢痕缺陷定义:剖宫产切口部位形成开口于宫腔的局部凹陷。 位于前次剖宫产瘢痕处 与宫腔相通 内壁由子宫内膜与平滑肌组成,剖宫产瘢痕缺陷形成机制,剖宫产损伤子宫峡
2、部内膜基底层，肌层连续性中断,造成肌层缺陷和纤维组织、血管增生。疤痕部位形成裂隙或窦道与宫腔相通，局部积液、炎症，导致疤痕愈合不良。,瘢痕缺陷临床表现,非孕期：轻者无明显症状,重者出现月经周期正常,但经期延长、阴道淋漓出血、甚至下腹隐痛。 妊娠期：孕囊着床于剖宫产瘢痕处，此处子宫肌层薄弱，绒毛与底蜕膜不能紧密相连，甚至出现分离，从而出现不规则阴道流血，阴道流血可以点滴状或突发性大出血，常发生在人流或清宫术中，甚至难以控制，严重时发生子宫破裂。,病例2剖宫产子宫疤痕缺陷,剖宫产瘢痕缺陷分型,轻度，浅“V”型凹陷子宫下段切口瘢痕处肌层裂隙状缺损，内膜与肌层、浆膜层连续，肌层厚度3mm,缺损深度平均
3、为3.0mm（2.0-6.0mm）,剖宫产瘢痕缺陷分型,中度，锲形假腔：子宫下段切口瘢痕处肌壁缺损接近浆膜层，肌层菲薄，浆膜层走向平整连续，肌层厚度3mm,缺损深度平均为7.0mm（5.0-9.0mm）,剖宫产瘢痕缺陷分型,重度，憩室 切口处向疝囊样向外突出，肌层几乎消失或仅见浆膜层，子宫浆膜层连续，局部外凸。,CSP病因与发病机制,病理基础：不同程度的剖宫产子宫瘢痕缺陷 受精着床：受精卵通过宫腔着床子宫峡部前壁，绒毛滋养层血管直接侵入子宫瘢痕处肌层，不断生长，由于此处肌层薄弱，绒毛容易侵蚀植入肌层，造成胎盘植入，导致严重并发症，一旦流产（无论自然或计划流产）均会发生不同程度的出血，甚至难以控
4、制，最终子宫破裂。,CSP分型与结局,内生型：孕囊向宫腔和峡部生长，不易早期发现，可进展孕晚期，最终发生凶险型前置胎盘或胎盘植入，发生难以控制大出血，子宫破裂。 外生型：孕囊植入瘢痕，向肌层深部，甚至膀胱、腹腔生长，妊娠早期导致子宫破裂。,CSP临床表现,38.6%患者以无痛性阴道出血为首发症状，出血可为点滴出血或大量出血 15. 8%患者伴轻中度腹痛 8. 8%患者表现为单纯下腹痛 36. 8%患者基本无明显症状，只是在超声检查时偶然发现 CSP症状的出现早晚不一，最早孕5周，晚至孕16周，为7.5-12.5周之间。,CSP诊断,1.经阴道彩超是CSP首选诊断方法，目前大多数文献报道 CSP
5、 的确诊都是依赖于经阴道超声，超声检查的诊断敏感度达 85.5%,更有国外学者认为超声诊断可以成为 CSP 诊断的金标准。1 2.MRI 检查可作为 CSP 的辅助检查手段。MRI 对软组织分辨率高及多平面成像，并可以测量妊娠组织的体积，可以更直观立体的观察妊娠组织与子宫肌层的关系及于膀胱的距离，也可以用于 CSP 治疗后疗效观察，可以很好地衡量治疗效果。,CSP诊断,3.在超声等辅助检查难以确诊的可疑 CSP 病例时，可采用宫腔镜检查进一步诊断。 4.人绒毛膜促性腺激素 ( hCG)：宫内正常妊娠时，hCG 48h 其浓度上升 60%，当 CSP 时，hCG 48h 血液浓度上升 50%。这
6、一特征有助于 CSP 的早期诊断，但易与先兆流产、其他类型的异位妊娠等相混淆，只能作为 CSP 早期诊断的一项参考指标。单次指标无明确意义，需动态连续观察。 5.组织病理学检查是诊断CSP 的金标准。,CSP超声诊断,超声表现： 宫腔内无孕囊 宫颈管内无孕囊 孕囊或混合性回声位于子宫峡部宫腔，靠近或突向峡部前壁 膀胱和孕囊之间肌层薄弱或者消失，局部血流较丰富 CDFI：孕囊或混合性包块周围可出现高速低阻信号，阻力指数（RI）一般0.4-0.5,CSP超声诊断,观察指标： 宫腔、宫颈情况 妊娠囊宫腔位置 子宫切口处肌层回声、测量切口处肌层厚度及多普勒频谱分析,CSP分型,妊娠囊位置分型： 1.位
7、于切口处：大部分位于宫腔，妊娠囊与膀胱间存在肌层，切口处肌层血流不太丰富。 2. 陷入切口内：妊娠囊陷入切口内，切口处肌层菲薄，血流丰富。 3.向膀胱突出：子宫疤痕处妊娠囊向浆膜层明显突起，向膀胱突出，子宫肌层消失。,位于切口处,陷入切口内,向膀胱突出,向膀胱突出,病例3剖宫产子宫疤痕妊娠（切口处）,向膀胱突出,病例3治疗后复查,病例4剖宫产子宫疤痕妊娠（切口内）,病例5晚孕期凶险型前置胎盘,病例5 晚孕期凶险型前置胎盘,CSP超声分型,妊娠囊回声分型： 胚胎存活型 、胚胎停育型、类滋养细胞疾病型、绒毛退变型,妊娠囊完全嵌入瘢痕,妊娠囊在子宫下段切口瘢痕处，内见卵黄囊，胚芽，部分病例可见胎心博
8、动，孕囊周围肌层血流丰富，可测量滋养层血流频谱（胚胎存活型）,妊娠囊部分向宫腔内生长,变形 妊娠囊呈锐角插入子宫下段切口瘢痕处，内见卵黄囊（胚胎停育型，孕囊周围肌层血流较丰富或不丰富，可测量滋养层血流频谱）,胚胎停育型,瘢痕处见杂乱回声团块 ，与局部肌层分界不清混合回声团块周围见丰富血流信号，可测到滋养细胞频谱（类滋养细胞疾病型）,类滋养细胞疾病型,子宫下段回声杂乱，范围较小，与局限肌层分界较清 混合回声区内未见明显血流，无类滋养细胞血流频谱（绒毛退变型）,鉴别诊断,宫内妊娠：内生型CSP主体位于宫腔内与宫内妊娠鉴别，宫内妊娠孕囊位于子宫腔内，一般位于宫腔底部。 难免流产：腹部加压孕囊，观察有
9、无移位，孕囊与前壁肌层关系（有无同步运动），血流情况。 宫颈妊娠 ： 膨大部位位于宫颈，与宫体相连称葫芦状，宫颈内口关闭，妊娠物不越过内口，宫颈管内出现回声杂乱或孕囊，CDFI：宫颈管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流。,CSP漏诊原因,超声表现 1.孕囊向宫腔内生长，主体位于宫腔内，离原发着床部分较远。 2.孕囊位置一位于切口处，没陷入切口内或向膀胱突起，误诊为难免流产。 3.孕囊回声-胚胎停育型或绒毛退变型（血流不丰富），误诊为稽留流产。 4.检查时间较晚，妊娠8周以后，孕囊占宫腔一半以上，难以判断原发着床部位,CSP漏诊原因,1.关注点及警惕性：关注点在观察胚胎是否停育，未放大图像观
10、察孕囊着床部位及其前壁肌层血流情况，未询问既往剖宫产史，对瘢痕妊娠警惕性不高。 2.由于瘢痕位于近场，探头挤压图像变形，忽略观察宫颈、孕囊，与瘢痕关系。,剖宫产疤痕妊娠的预防与早期诊断,规范检查流程： 1.妊娠前检查（前次剖宫产后、再次妊娠前） 2.早孕检查,预防,前次剖宫产前：严格掌握剖宫产指征 前次剖宫产时：缝合子宫切口技巧 前次剖宫产后： 1.剖宫产术后3个月内判断切口愈合情况 2.恢复行经后常规检查是否有子宫瘢痕缺陷 3.做好避孕宣教，避免术后短期内再次怀孕。,再次妊娠前检查,检查目的： 1.判断切口愈合情况 2.是否有切口处瘢痕缺陷：描述缺损大小，子宫峡部前壁肌层厚度，后续的临床处理
11、从病因上一定程度的减少CSP发生可能. 3.告知再次妊娠的风险及妊娠后首次检查的时间,妊娠早期检查,检查方式： 阴道彩超检查：必要时联合经腹部检查 检查时间： 首次检查：5周，观察孕囊位置。 同时了解是否存在剖宫产瘢痕缺陷,孕囊在子宫腔底部排除 孕囊在子宫腔峡部动态观察， 一周后，孕囊仍在原位，位于切口处、陷于切口内诊断 一周后，孕囊位置上移排除,可疑病例进一步检查,观察指标： 1.妊娠物位置：位于切口处、陷于切口内、 向膀胱突出 2.妊娠物与子宫切口处肌层的回声、血流分布及两者的分界，测量切口处肌层厚度及多普勒频谱分析 3.宫腔、宫颈情况,4.妊娠初次检查时间超过8周时，孕囊主体在宫腔时，常
12、规观察孕囊下缘的位置，局部放大观察下缘妊娠物 下缘远离子宫峡部排除 下缘陷入子宫峡部前壁诊断 下缘接近子宫峡部结合峡部前壁肌层血流情况,剖宫产子宫疤痕缺陷的治疗,一、保守治疗 二、手术治疗 1.指征 2.方式 3.疗效判断，术后何时受孕合适。 告知再次妊娠的风险及受孕后首次超声检查时间（停经5周）,总 结,剖宫产后再次妊娠：首次检查时间5周，阴道彩超观察孕囊位置，病变局部放大，观察妊娠囊与瘢痕关系，血流情况。中孕期彩超筛查再次了解胎盘附着情况，如前置胎盘的话，特别是中央性前置胎盘，注意排除胎盘植入。 阴道三维超声的图像更立体、直观、清晰，空间位置关系较准确，可确定病变的形态、大小、容积，而且能
13、提供子宫立体形态结构及结构的完整信息。 初次检查时间较晚，孕囊主体在宫腔时观察孕囊下缘位置与峡部关系，远离峡部还是陷入峡部前壁、近峡部，同时结合血流密切观察。,？,妊娠正常还是异常,妊娠物下缘靠近子宫下段，仅显示宫腔血流，没显示宫腔下段血流情况易出现漏诊,局部放大图像孕囊陷入瘢痕切口处,观察彩色血流信号,病例5剖宫产子宫疤痕妊娠？,Csp mrI,图 (剖 宫 产 切 口 瘢 痕)（短箭）呈短信号，明显强化；孕囊型（长箭）内可见等的卵黄囊，呈环形强化。和间见稍长信号蜕膜层，呈明显强化 图 （短箭）呈短信号，明显强化；混合型 （长箭）见团状短为主内容物，无强化 图 （短箭）呈短信号，明显强化，上侧宫腔见短短信号的积血；孕囊型（长箭）见形态规则的强化内容物,谢谢,
