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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年） 解读与防控培训 夏邑县中医院 2014.2月,内容,2014年人感染H7N9禽流感诊疗方案 防治介绍 加强分诊预检 规范发热患者就诊流程 不明原因肺炎诊疗流程,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年1月26日）,卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”,人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年3月以来，我国确诊人感染H7N9禽流感已经超过200例，2014年以来新增确诊病例约80例，福建省新增8例。（截止2014.1.26）,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺
2、炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。,一、病原学,禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，H10N8，此次报
3、道的为人感染H7N9禽流感病毒。 该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。 病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,（一）传染源。 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。 目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象 现尚无人际传播的确切证据。,二、流行病学,（二
4、）传播途径。 可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染； 或通过接触病毒污染的环境传播至人； 不排除有限的非持续的人传人。,（三）高危人群 。 在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员，特别是老年人。,发病机制和原理：H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身
5、炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为3-4天。 2013版为7天以内。,三、临床表现,（一） 一般表现 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。 重症患者病情发展迅速，多在3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,三、临床表现,（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降
6、低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,三、临床表现,（二）实验室检查。 3.病原学及相关检测。 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞） 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测， 无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,三、临床表现,（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtime PCR（或RT-P
7、CR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,三、临床表现,（三）胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,三、临床表现,（四）预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,三、临床表现,（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。 在流行病学史不详的情况下，根据临床
8、表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性， 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断1.流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断 2.诊断标准 （2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7
9、N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,四、诊断与鉴别诊断,重症病例：符合以下条件之一即可诊断 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症病例的危险因素： 1.年龄60岁； 2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低
10、； 5.CRP、LDH及CK持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,（二）鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。,四、诊断与鉴别诊断,（一）隔离治疗对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。,五、治疗,（二）对症治疗 可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片
11、、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。,（三）抗病毒治疗，尽早使用抗病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）尽量在发病48小时内使用。 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。,五、治疗,重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,五、治疗,A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状； B.聚集性流感样病例； C.1周内接触过禽类的流感样
12、病例； D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例； E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； F.其他不明原因肺炎病例。,五、治疗,2.神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（Oseltamivir）： 成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,五、治疗,（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人
13、及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 （3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。,五、治疗,（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。 3. 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小
14、时亦可使用。,五、治疗,（四）中医药治疗。 1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者： 疫毒犯肺，肺失宣降 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。 治法：清热宣肺 参考处方：桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,五、治疗,2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，内闭外脱证。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯
15、，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g 水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。,五、治疗,加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎； 咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶； 口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、
16、热毒宁注射液。 3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。,（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 （六）重症病例的治疗。参照人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识重症病例的治疗部分。,1.呼吸功能支持： （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。,无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。,（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。,
