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1、前列腺炎综合症,成都中医药大学附属医院 男科,根据前列腺炎病因学和病理生理学研究进展，认识到前列腺炎不是单纯的一个病，是各具特异性表现的综合征，因此提出了“ 前列腺炎综合征”的概念。,前列腺炎的传统分类,NIH新的分类系统,1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)提出新的前列腺炎分类方法：即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。,NIH前列腺炎分类系统,CPPS, chronic pelvic pain
2、syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,中医对慢性前列腺炎的 认识与治疗,辨 证 论 治,湿热蕴结清热解毒，利湿通淋，凉血活血热毒盛者，选仙方活命饮 妇人良方 湿偏盛者，选四妙丸全国中药成药处方集 热盛而小便黄赤不利，大便干结者，选八正 散太平惠民和局方,血瘀阻络理气活血，化瘀通络 桃仁红花煎素庵医案 偏寒者，选少腹逐瘀汤 医林改错 偏热者，选红花散瘀汤外科正宗,微 观 辨 证,腺管阻塞：凉血活血、清热解毒、化瘀通络 炎性腺液潴留：清热利湿 被膜平滑肌收缩失调：补中益气 腺液分泌不足：活血通络、健脾补肾 盆底肥群功能紊乱：活血通
3、络止痛,前列腺疾病的治疗原则,前列腺炎应采取综合治疗。 型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。 型：治疗以抗生素为主，选择敏感药物，治疗至少维持 46 周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。该型前列腺炎可选用 - 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。,III 型前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量。 A 型：可先口服抗生素 24 周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。该型前列腺炎推荐使用 - 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。 B 型：可选择 - 受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和 M- 受体阻滞剂等治疗。 型：一般无需治疗，
4、如合并血清 PSA 升高或不育症者，可参照 IIIA 型试行抗生素治疗。,治 疗 方 法, 型： 型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。开始时可经静脉应用抗生素，待患者的发热等症状改善后，改用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少 4 周。症状较轻的患者也应口服抗生素 24 周。, 型和 型 1.一般治疗慢性前列腺炎患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。,2.药物治疗治疗 型和 型前列腺炎最常用的三种药物是抗生素、 - 受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解前列腺炎的症状也有不同程度的疗效。, 型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的
5、能力来选择抗生素。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物。抗生素治疗至少维持 46 周，不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。, A 型：抗生素治疗大多为经验性治疗，推荐先口服氟喹诺酮等抗生素 24 周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐的总疗程为 4 6 周。 B 型 ：不推荐使用抗生素治疗。,2.-受体阻滞剂 - 受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗 型 / 型前列腺炎的基本药物。 - 受体阻滞剂的疗程至少应在 12 周以上。 IIIA 型前列腺炎单一使用抗生素或 - 受体阻滞剂疗效不佳时，可二者联合使用。,3.非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药是治
6、疗 型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今为止，只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。,4 .植物制剂植物制剂在 型和 型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为可选择性的辅助治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。,5 .M- 受体阻滞剂对伴有膀胱过度活动症（ overactive bladder, OAB ）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用非选择性 M- 受体阻滞剂托特罗定治疗。,6 .抗抑郁药及抗焦虑药对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者，
7、根据病情，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状，还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须重视这些药物的不良反应。,其 他 疗 法,前列腺按摩有研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为 III 型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为 46 周，每周 23 次。急性前列腺炎患者禁用。,前列腺注射治疗 / 经尿道前列腺灌注治疗（尚缺乏循证医学证据） 手术治疗经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术或根治性前列腺切除术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，只在合并
8、前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术。,一、急性细菌性前列腺炎,概念：是细菌、病毒及其他病原体引起前列腺腺体和腺管的急性炎症。好发于青壮年，儿童及老年人少见。,【病因病机】,(1)热毒内盛.,1.中医的认识,(2)湿热蕴结,(3)心火亢盛,(1)病因 病因：主要是细菌感染。 G-感染为主：约占80%主要：大肠杆菌次要：变形杆菌、绿脓杆菌和肠道球菌 G+菌：尚有争议。 大多数由一种病原菌引起，偶有两种以上细菌,2.西医的认识,其感染途径有以下三种。 经尿道直接感染,血行感染,皮肤、扁桃腺、龋齿、肠道或呼吸道急性感染,菌血,前列腺炎,淋巴感染,邻近器官的炎症如直肠、结肠,淋巴管,前列腺炎,【诊
9、 断】,1.症状 (1)全身症状 发病较急 发热、寒战及肌肉关节疼痛等。 严重：毒血症症状。,(2)局部症状尿道刺激症状：尿频、尿急、尿痛 尿路梗阻症状：排尿不畅、尿流变细或中断，严重时可出现尿潴留 反射症状： 会阴部不适，可放射至腰、下腹及大腿根部 小腹隐痛或耻骨区、腹股沟牵扯痛。,2.直肠指诊：前列腺肿大，触痛明显。脓肿形成时：局部有波动感。,3.实验室检查 血象检查：WBC增高，嗜中性粒细胞增高。 尿检：可见RBC、WBC 尿培养：明确致病菌、药敏。 EPS镜检：大量白细胞或脓细胞；培养有大量细菌生长。 注意：前列腺按摩可引起菌血症 故急性前列腺炎禁忌采用： 前列腺按摩 尿道器械检查。,
10、【治 疗】,1.对症处理补液、利尿、退热、止痛急性尿潴留：短时间：耻骨上膀胱穿刺抽吸尿液长时间：膀胱穿刺造瘘，定时开放引流尽量避免器械导尿或经尿道留置尿管，以防止并发症如尿道炎或附睾炎形成。,西医治疗,2.抗生素治疗对抗生素治疗反应良好中段尿细菌培养和药物敏感试验。症状消失后，持续一段时间。,（1）复方新诺明：1g，Bid ，46周特点：能进入前列腺组织在前列腺分泌物中浓度较高可作为首选药物。,（2）静脉给药：体温高，血象高青霉素：基本耐药先锋霉素：2g左旋氧氟沙星：0.4g头胞三嗪： 2g 直至体温恢复正常，改为肌肉注射。肌肉注射一周后改为口服：磺胺、左旋氧氟沙星 0.2g等，23周。,3、
11、局部治疗脓肿形成：外科引流会阴切开引流经尿道前列腺电切引流,(1)辨证治疗 热毒内盛 证候：高热、寒战，全身酸痛，倦怠，尿频、尿急、尿痛，多有终末血尿、脓尿及排尿困难，舌质紫暗，苔黄腻，脉数。 治法：清热解毒，排脓散结。 方药：五味消毒饮加减： 金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 黄 柏 牛 膝 败酱草 紫背天葵 天花粉 赤 芍 甘草梢 王不留行,中医治疗,湿热蕴结 证候：小便频急，淋漓涩痛，伴会阴、睾丸、少腹疼痛，或尿脓、尿血，尿道口灼热疼痛，口苦粘腻，渴不欲饮，肢体倦怠，舌红苔黄腻，脉濡数。 治法：清热利湿 方药：八正散加减,心火亢盛 证候：小便频数，短赤涩痛，心烦面赤，口苦多饮，口舌生疮，
12、舌红以舌尖为甚，苔薄黄，脉数。 治法：清心泻火，凉血利尿。 方药：黄连解毒汤合小蓟饮子加减： 黄连 黄芩 黄柏 栀子 小蓟 生蒲黄 滑石 生地 当归,(2)中药外治 金黄散：15至30g，加水200ml，调煮成稀糊状，微冷后(43度)作保留灌肠，每日一次。 前列安栓：塞肛，每晚1次，每次1枚；,二、慢性细菌性前列腺炎,慢性细菌性前列腺炎：是因为细菌感染，造成前列腺反复出现的炎性反应。临床特点：反复发作，经久不愈尿道口有白色分泌物溢出尿频、尿急、尿道灼热感腰骶部、会阴、睾丸隐痛坠胀感。相当于中医的“白浊”、“淋浊”范畴。,【病因病理】,1.中医的认识,(1)脾虚湿滞,(2)湿热下注,(3)湿热蕴
13、结,(4)气滞血瘀,(5)阴虚火旺,(6)肾阳虚衰,2.西医的认识 (1)病因： 一部分：由急性前列腺炎转变而来 大部分：无急性感染史 前列腺结石:常伴有慢性炎症，但微结石在X线检查时不易被发现，可能是重要的感染来源 致病菌 主要：大肠杆菌，占80% 其它：克雷氏杆菌、变形杆菌、假单胞菌。,【诊 断】,1.症状 临床表现不尽相同 容易反复发作 主观症状和客观检查经常不一致：症状严重，但检查无明显改变检查异常，但无症状,(1)排尿异常： 尿道综合征：尿频、尿急、尿痛 排尿不适、尿道烧灼感，排尿淋漓不尽 “尿白”：多见排尿终末或大便用力时 有时：出现血尿。晨起时尿道外口“糊口” (2)疼痛： 部位
14、：腰骶部、肛门、腹股沟及耻骨上区、睾丸及精索等处，偶向腹部放射。 疼痛性质：轻微，或不适感，多呈间歇性。 可转移,(3)性功能障碍：性欲低下、早泄、阳痿、射精疼痛等，也可导致不育。 (4)神经精神症状：如头晕、失眠、多梦、焦虑、精神抑郁等。 (5)继发症状：炎症可播散到其它部位而引起感染，细菌毒素可引起变态反应，如结膜炎、虹膜炎、关节炎,2.体征由于病程长短、病变的程度不同，故其表现也不同。腺体大小：可正常或稍大表面：可不规则质地：稍硬而不均匀，局部有硬性结节或条索状肿块，肿块表面光滑，有压痛。尿道口可发红，可有乳白色分泌物。,3.实验室检查前列腺液EPS（expressed prostati
15、c secretion) ：镜检：白细胞或脓细胞 10个卵磷脂小体减少,【治 疗】,1.中医治疗 (1)辨证治疗 湿热下注 证候： 多为慢性前列腺炎的重度症状，尿频、尿急、尿道灼热感 小腹及会阴部坠胀疼痛或疼痛连及睾丸 小便黄赤，大便干结，大便后尿道口可滴白浊，口干苦 舌红苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿。 方药：程氏萆薢分清饮加减,瘀阻精室 证候： 病程较长，经久难愈，病情顽固 以疼痛为主，痛引下腹、睾丸、腰骶部、肛门、腹股沟及耻骨上区。 小便淋漓涩痛，终末滴白 舌质暗或有瘀斑，苔白脉弦紧或弦涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：前列腺汤加减（经验方） 丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、乳香
16、、没药、王不留行、青皮、川楝子、小茴香、白芷、败酱、蒲公英。,肾阳不足 证候：病程日久 小便频数，余沥不尽，夜尿频多，尿末滴白清稀 腰酸乏力，少腹拘急，手足欠温，性欲淡漠，阳痿不举或举而不坚 舌质淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。 治法：温肾助阳，敛气固精。 方药：济生肾气丸加减：,肾阴不足 证候： 多见于中年人，病久体虚 腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，遗精早泄，或有血精 尿后余沥不尽，茎中作痛 阳事易兴，甚或欲念萌动时常有乳白色分泌物溢出 舌质红，苔薄，脉细数。 治法：滋补肾阴，清泄相火。 方药：知柏地黄汤加减：,2.西医治疗 临床上很难根治 采用综合治疗 疗程多为23个月以上。 (1)一般治疗 思想上：解除不安和顾虑 健康规律的饮食和生活 适当锻炼 热水坐浴,
