腰麻硬膜外联合阻滞（csea）应用于分娩镇痛的研究课件_1

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1、CSEA,1,腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的研究,导师：宋文阁教授 学生：陈付强,CSEA,2,如何有效地控制分娩时的疼痛，一直是一个重要的健康和社会问题！,CSEA,3,前言,中国是一个人口大国，又是实行计划生育的国家，独生子女是宝贝。因此如何提高母婴安全，减轻产妇痛苦是一个非常重要的课题。,CSEA,4,分娩疼痛的调查,Bonica在35个国家，121个产科中心对2700例孕妇的调查发现： 15%孕妇有轻微的疼痛或无疼痛； 35%孕妇有中度疼痛； 30%孕妇有剧痛； 20%孕妇有非常剧烈的疼痛； 分娩痛是绝大多数产妇难于接受的！,CSEA,5,本研究分两部分,一、腰麻硬膜外

2、联合阻滞（CSEA）分娩镇痛中腰麻剂量的探讨； 二、腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的临床观察。,CSEA,6,第一部分,腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）分娩镇痛中腰麻剂量的探讨,CSEA,7,目的,研究不同剂量的腰麻药在CSEA(Combined Spinal Epidural Analgesia)分娩镇痛中对产妇的影响，以便选择合适的剂量。,CSEA,8,一般资料,按入院先后，选择ASA级，头位、单胎，无产科并发症的足月初产妇60例，分成2组，每组30例。 进入活跃期（宫口开至34cm）后开放上肢静脉。,CSEA,9,方法,待宫口开至34cm时，于右侧卧位下取L23间隙行硬膜外穿

3、刺，成功后，通过硬膜外穿刺针将25G腰麻针（B-D公司产）行蛛网膜下腔穿刺，L2/3CSEA联合穿刺成功后， A组：蛛网膜下腔注入0.25%布比卡因1ml+2.5g芬太尼1ml共计2ml ； B组：蛛网膜下腔注入0.17%布比卡因1ml+2.5g芬太尼1ml共计2ml； 随后拔除腰麻针向头侧置入硬膜外导管 3cm 。,CSEA,10,腰麻液的配置方法,芬太尼：0.1mg芬太尼 2ml用注射用水稀释到10ml，取1ml再稀释到4ml，取1ml 。 布比卡因： A组：0.75%布比卡因1ml稀释到3ml，取1ml B组：0.5%布比卡因1ml稀释到3ml，取1ml 腰麻液为轻比重液。,CSEA,1

4、1,操作完成后，改平卧位，产床头高脚低15，穿刺失败排除研究范围。 腰麻作用消失后，经硬膜外导管注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼），每次710ml。,CSEA,12,观察项目,进入活跃期后常规开放静脉，连接美国产HP78352C多功能监护仪连续监测产妇的血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、和心电图（ECG）； 并常规鼻导管吸氧，氧流量2L/min。,CSEA,13,疼痛程度采用“视觉模拟疼痛评分法”（VAS）,分别于镇痛前、镇痛后3分钟、5分钟、10分钟、15分钟、30分钟，以后每隔30分钟直至宫口开全时予以评定，以010分计。,CSEA,14,下肢运动阻滞程度采用

5、改良Bromage评分评价,1分=完全阻滞，不能屈曲踝关节、膝关节和髋关节； 2分=接近完全阻滞，仅能屈曲踝关节； 3分=部分阻滞，仅能屈曲膝关节和踝关节； 4分=可察觉的髋关节屈曲功能功能减弱；介于3分和5分之间； 5分=仰卧时髋关节可完全屈曲； 6分=站立时膝关节可部分屈曲。,CSEA,15,产程监测,观察两组产妇活跃期、第二产程、第三产程时间及胎儿出生后1、5分钟的Apgar评分。 活跃期：宫口开至34cm到宫口开全； 第二产程：宫口开全到胎儿娩出； 第三产程：胎儿娩出到胎盘娩出。,CSEA,16,胎儿及产妇监测,胎心监护仪监测胎心率； 记录产妇的分娩方式（顺产、侧切、器械助产、剖宫产）

6、； 催产素应用情况； 观察两组产妇分娩期间的不良反应（恶心、呕吐、搔痒、术后头痛等）。,CSEA,17,统计学方法,统计资料采用SAS6.12统计软件包进行分析处理： 计量资料以均数标准差表示，采用t检验分析； 计数资料以率（%）表示，依据资料特点分别采用X2检验和Fisher 精确概率检验法； P0.05为差异有显著性。,CSEA,18,结果,CSEA,19,两组产妇的年龄、身高、体重、孕期均相似，无组间差别。A组阻滞平面T7高于B组T10有统计学差异（P0.05） ;,CSEA,20,阻滞平面及镇痛时间,分组 阻滞平面 腰麻起效时间 腰麻持续时间（min) (min) A（n=30） T7

7、.23.1 2.00.6 150.3638.84 B（n=30） T9.81.3* 2.50.8 146.6532.54 *与A组比较P0.05）； 30分钟后，两组产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度均平稳，产程中未出现明显变化。,CSEA,22,镇痛效果,镇痛前两组产妇均感重度疼痛，VAS评分为910分； 给予镇痛后，VAS评分逐渐降低， 5分钟VAS评分降到0分，两组比较差异不显著（P0.05）； B组腰麻镇痛时间146分钟与A组150分钟比较无统计学差异（P0.05）。,CSEA,23,运动功能,B组29例产妇改良Bromage评分为5分，1例评4分；A组15例产妇改良Bromage评分为

8、4分，9例评3分，6例评5分，平均3.9分与B组比较有统计学差异（P0.05）； 第二产程A组65分钟和B组60分钟比较有延长的趋势，但无统计学差异（P0.05）； 两组第三产程无差别（P0.05）； 两组对新生儿无影响， 1分钟、5分钟新生儿Apgar评分及剖宫产率差别均不显著（P0.05）。,CSEA,25,分娩方式及催产素的使用情况,A组产妇的顺产率20（66.7%）与B组25（83.3%）比较有降低的趋势；器械助产率A组7（23.3%）与B组3（10%）比较有增多的趋势，但无统计学差异（P0.05）； 剖宫产率及催产素的使用率无差异（P0.05）。,CSEA,26,不良反应,A组恶心、

9、呕吐发生率10/30（33.3%）、 9/30（30%）高于B组0%、0%； 两组各有1例产妇出现皮肤搔痒，未经特殊处理，随麻醉作用消失而自愈； 没有术后头痛等并发症的发生。,CSEA,27,讨论,由镇痛评分表看出，两种剂量的CSEA分娩镇痛都取得了良好的分娩镇痛效果。这些资料说明腰麻-硬膜外联合阻滞具有起效快，镇痛效果好的优点。,CSEA,28,据邢玉英等报道,随着蛛网膜下腔局麻药剂量的增加，运动神经阻滞逐渐加深； 本研究也说明了这一点。,CSEA,29,麻醉药注入蛛网膜下腔后，要在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到需要的范围。这不仅关系到麻醉成败，且与产妇及婴儿安全密切相关，是蛛网膜下腔阻

10、滞操作中最重要的环节。,CSEA,30,影响蛛网膜下腔阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低，病人体位，病个身长，麻醉药本身的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度，针尖斜口方向等。如果穿刺间隙，病人体位（本试验头高脚低15），药物容量，注药速度，针尖斜口方向已确定，那么，麻醉药的剂量和浓度就成为影响麻醉平面的重要因素。,CSEA,31,本研究比较布比卡因不同腰麻剂量的运动神经阻滞程度。A组运动神经阻滞重于B组，B组在没有运动神经阻滞的情况下，与A组的镇痛起效、维持时间相似（无统计学差异），镇痛期间的VAS评分亦无显著性差异，说明B组在不增加运动神经阻滞的情况下能达到良好的镇痛效果。,C

11、SEA,32,A组、B组阻滞平面分别为T7，T10，A组血压下降明显，与B组比较有显著性差异。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血流淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低。但也与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等病情密切相关。腰麻前经静脉补充血容量，必要时给予升压药有一定的效果。,CSEA,33,A组恶心、呕吐发生率50%、40%明显高于B组。引起恶心、呕吐的诱因有二： 1、血压骤降，兴奋呕吐中枢； 2、迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。因此减少腰麻剂量，控制麻醉平

12、面是减少恶心、呕吐发生率的重要方法。,CSEA,34,结论,A组和B组起效迅速、镇痛完善、都是行之有效的分娩镇痛方法，但B组对产妇下肢运动神经阻滞轻微，麻醉平面易于调控，产妇血流动力学稳定，恶心、呕吐发生率低，更具有优越性。CSEA分娩镇痛中，腰麻药选用1.7mg布比卡因更合适。,CSEA,35,第二部分,腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的临床观察,CSEA,36,目的,研究腰麻-硬膜外联合阻滞（Combined Spinal Epidural Analgesia CSEA）应用于分娩镇痛的临床效果及产妇的应激和泌乳情况。,CSEA,37,一般资料,按入院先后，病人自愿，选择ASA

13、级，头位、单胎，无产科并发症的足月初产妇90例，分成3组，每组30例，进入活跃期（宫口开至34cm）后开放上肢静脉。,CSEA,38,分组,C组为对照组，未作任何镇痛； CEA组为硬膜外分娩镇痛组；CSEA组为腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）分娩镇痛组。,CSEA,39,方法,待宫口开至34cm时，C组自然分娩。CEA组经L23行硬膜外穿刺，成功后注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼）行硬膜外镇痛，试验量为5ml，维持量为每次710ml。,CSEA,40,CSEA组于右侧卧位下取L23间隙行联合穿刺，成功后，蛛网膜下腔注入芬太尼 2.5g、0.17%布比卡因1.7mg的轻比重混合液共2

14、ml，操作同第一部分。,CSEA,41,改平卧位，调节麻醉上界平面为T101（穿刺失败排除研究范围）。腰麻作用消失后，经硬膜外导管注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼），每次710ml。,CSEA,42,并按入院先后，选取C、CEA、CSEA三组产妇各10例，并于镇痛前、镇痛后30分钟、第一产程结束三点采取产妇肘静脉血3ml，用放免法检测产妇血清皮质醇浓度，分别于镇痛前、第一产程结束、产后24小时采取产妇肘静脉血3ml，用放免法检测产妇催乳素（PRL）水平，同时观察相应产妇的泌乳时间。,CSEA,43,常规监测 疼痛评分 下肢运动阻滞程度评价 胎儿及产妇监测 统计学方法,CSEA,44

15、,结果,CSEA,45,三组产妇的年龄、身高、体重、孕期均相似，无组间差别。观察组产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度镇痛前后均平稳，产程中未出现明显变化，镇痛前后无统计学差异。,CSEA,46,镇痛效果,镇痛前三组产妇均感重度疼痛，VAS评分为910分； 给予镇痛后，镇痛组VAS评分逐渐降低，但CSEA 组评分下降更明显，且镇痛后30分钟内，同一时点VAS评分CSEA组明显低于CEA组，两组比较差异显著（P0.05）； 但镇痛组与对照组比较，镇痛后各时点都具有显著的差异（P0.05）。 （因镇痛期间无法下地评分，因此进入活跃期后各组评分最高为5分）。,CSEA,49,产程及新生儿Apgar评分,活跃期CSEA组142分钟和CEA组153分钟短于对照组191分钟，有统计学差异（P0.05） ； 第二、第三产程差别不显著。,