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1、大出血神经外科病人的麻醉管理,北京天坛医院麻醉科梁辉,大量输血massive transfusion,1. 24小时内置换病人的全部血容量 2. 3小时内输入液量相当于50血容量 3. 输入超过20U红细胞悬液 4. 发生持续大出血的病人4小时内至少需输入4U红细胞悬液 5. 出血速度超过150ml/min 6. 需要输入血小板或血浆,病例介绍颅内AVM切除术1例,男性，33岁，身高174cm，体重71kg。头部MRI：左顶枕巨大AVM，9X7 X5cm。拟行“AVM栓塞切除术”。 ASA I,术前准备静脉通路,外周静脉左侧上肢及下肢的各一条静脉通路，14G套管针。中心静脉右股静脉、右锁骨下静
2、脉穿刺置管，双腔中心静脉导管,术中监测,中心静脉压动脉压右足背动脉。ACT （床旁）,术中血液保护措施,诱导后：1000ml血定安扩容性血液稀释。 手术开始：增大异氟烷吸入浓度控制性降压，将术中血压控制于8095/36-40mmHg。 术中：血液回收Cobe Brat-2型血液回收机,术中情况平缓期,剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形血管，有多条粗大引流静脉通向上矢状窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。 于供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞，血管团部分硬化，在此过程中未发生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命体征平稳。,进一步分离畸形血管团时，突然出血汹涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹
3、闭血管，并使用电烧离断血管，切断中线部引流静脉，分离后切除畸形血管团。 6小时内共出血22，000ml，血液回收并回输10，000ml，平均出血速度约为3600ml/h。,术中情况艰险期,术中措施紧急 应对,加压输血，使用先前开放的4条粗大静脉通路同时快速输血输液。血压维持于70-100/40-60mmHg, 心率60-100次/ 分。 术中随回输回收血液的不断增加，多次测定床旁ACT，回输回收血液达到3600ml时，ACT延长至259s，予鱼精蛋白5mg。其后每间隔20min测定一次ACT，ACT在200s以上即静脉应用5mg鱼精蛋白，共使用20mg鱼精蛋白后，ACT恢复至193s，术毕再次
4、复查，ACT为117s。,术后情况,术毕患者呼吸恢复，未清醒，血压100/60mmHg, 心率80bpm，未拔管返ICU，行机械辅助通气。 术中估计总出血量为24,000mL，共输入回收血液10,350ml，异体红细胞5单位，新鲜冰冻血浆4000ml，术前储存的自体全血400ml，异体全血600ml。,2UPLT,术后血小板,术后血细胞比容,术后血红蛋白,异体红细胞 2 单位,术后情况,术后第一天：白蛋白31.5g/L, 总蛋白51.5g/L，予白蛋白20g静点。 术后第19日，痊愈出院。,MT-高死亡率！,110 units ：22 1120 units：30 2140 units：50 4
5、0 units： 59总死亡率约为40%,与输入PRBC的量有关,发生严重凝血功能障碍者 死亡率超过75,失 血 量,纤维蛋白原 血小板 线性下降,血液稀释,血液稀释,纤维蛋白原,最先缺乏的凝血成分,142CBV浓度降到1g/L以下,2倍CBV时其它凝血因子 的活性降至原水平的25,血小板,230CBV时才降至 50109/L的临界水平,血液稀释,低体温,低温的血、液,手术切口（开颅手术切口）,核心温度低于34,酸中毒,组织氧供不足,组织灌注不足,大量输入库存RBC,MT与凝血功能障碍,血液稀释,低体温,酸中毒,凝血功能障碍,致命三角,MT病人的管理要点 现状,许多问题仍不明确！ 缺乏RCT研
6、究，不可能应用盲法！ 难以进行前瞻性研究 还没有完全以临床证据为依据的处理指南！,疑问,争论,摸索,MT病人的管理要点1,有效保温,维持血管内容量,及时补充血液成分,重要前提,使48小时内输入超过50U红细胞悬液的MT病人 生存率由16提高到45。,CVP、尿量、循环指标,MT病人的管理要点2,对凝血功能及时准确的评判,临床表现的观察,静脉穿刺点及粘膜 术野情况 切口边缘,凝血功能的检测,床旁血凝块 粘弹性的检测,实验室检测 PC, Fib, aPTTPT, Hct,凝血功能的检测凝血相,检测前需离心分离（贫血小板血浆） 送至专门实验室（手术室外） 至少需4560min （2h） PT或APT
7、T延长超过正常参考值的1.5倍时患者发生凝血功能障碍的风险增大,凝血相的问题1,检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差,单一凝血因子缺乏不敏感,凝血酶原浓度降至正常水平20以下 且因子、降至 正常水平35以下时 PT才显著延长,多因子浓度中度下降 但并未到导致 异常出血的程度时,PT及APTT却明显延长,反应慢,反应过度,凝血相的问题2,不能反映凝血功能的全貌 （血小板）不同试剂、不同实验室的测试结果差异较大,血凝块的粘弹性检测,通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能 从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全过程 凝血级联反应、血小板的功能、血小板与凝血级联
8、反应的相互作用,凝血过程的全貌,快,准,1.TEG,2. Sonoclot,出血1000ml前后,基础值,出血1000ml后,出血达70%血容量,出血达 50血容量,出血达 70血容量,输入FFP后,出血达190血容量,50血容量,100血容量,120血容量,160血容量,输2U血小板后,血浆是否补够？,出血3500ml， 输500mlFFP,再输400mlFFP,存在的问题？,缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果 RCT!还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主要由临床医师使用,并未被列入实验室的质量控制程序或由专业检验人员进行使用及维护 标准化,金标准,推荐的凝
9、血功能监测方法,综合应用,至少每4小时 出血每增加相当于其自身血容量30时重复一次,术前获取基础值,及时检测,患者实际情况为依据,输血指南为准绳,输血时机,血液制品的输入应以 检验结果为指导 ！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！,输血时机现行的指南,全血或血浆不宜用作扩容剂。 禁止用FPP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合,不建议照搬公式,限制输异体血,输血FFP,PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍和/或纤维蛋白原浓度不足1g/L为补充失血，输入至少4U红细胞悬液后，仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/min出血量达到1倍血容量，但PT及APTT的结果无法及时得到时。,禁止用作
10、扩容剂,禁用于促进伤口愈合,输血FFP,1015ml/kg的剂量，快速输入严密的循环状况监测（CVP）FFP的融化还至少需30min，紧急情况下，医师应提前作出决定。,输血PRBC,输红细胞的目的是提高血液的携氧能力,血红蛋白,HCT,输血PRBC,Hct下降至20可以影响血小板止血栓的形成 兔：BT与Hct成负相关 输入PRBC可以减少严重贫血病人的出血,HCT 35%,HCT26%,输血PLT,血小板计数100x 109L，可以不输。 血小板计数10UPRBC者,442例24h内输10UPRBC者 以TEG监测为指导，打包输入5UPRBC，5UFFP，2UPLT 术后30天、90天死亡率2
11、0.4，22.4 对照组：31.5， 34.6,关于输血决策的进一步研究-2,RCT！,关于输血决策的进一步研究-,204例24h内输入8UPRBC患者,Vox Sanguinis (2009),新启示,适当重视新型凝血功能监测方法 （TEG、sonoclot）重要参考价值FFP更早输入（出血达5070CBV时？）、剂量足够（FFP：PRBC接近1：1 ？）、重视严密监测术前备好PLT（神经外科）,神经外科MT患者的特殊考虑1,术前,诊断、手术情况,患者情况,术中MT的可能性,术野出血可否回收,术前备血情况,PLT？,一般状况,纤维蛋白原,术前血液稀释,术中代偿能力,更早输入FFP,神经外科手
12、术术中出血情况的分析,102例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为1154ml（100ml8500ml)。 极端个例：术中出血35000ml、25000ml。,颅内动脉瘤,约20的病人 需输血,动脉瘤破裂,MT,北京天坛医院2003年3月至2005年2月326例颅内动脉瘤手术 术中平均出血量为538ml（100ml2500ml）,AVM,畸形的大小,供血情况,血压的高低,手术操作技巧,MT可能性大于动脉瘤,神经外科手术术中出血情况的分析,原发性癫痫,MT可能性不大,术前长期抗癫痫,血液回收,121例手术的平均出血量为836ml (5002700ml), 其中99例应用了术中血液回收术中平均回收血量为402ml (2001250ml)其中仅一例病人术中输入了异体红细胞。,神经外科手术术中出血情况的分析,颅脑外伤,位置,供血,大骨瓣开颅,术前凝血功能障碍,MT,更为重视FFP的补充,神经外科MT患者的特殊考虑2,术中,血液回收 （23条吸引管路）,连续监测,提前决定FFP的输入,凝血功能的检验应至少每4小时或 出血每增加相当于 其自身血容量30时重复一次,HGB、PLT,循环监测、血气分析,重视PLT的补充,足够的静脉通路,谢谢！,
