2016医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

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1、 双双城城区区骨骨伤伤科科医医院院文文件件 双骨医双骨医20163 号号 2016 年双城区骨伤科医院抗菌药物 临床应用专项整治活动实施方案 为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用， 有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委关于进一步开展全国抗菌 药物临床应用专项整治活动的通知 、省卫生厅2016 年黑龙江省抗菌药物临床应用专项整 治活动实施方案 、市卫生局2016 年哈尔滨市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 要求，结合我院实际，制定本实施方案。 一、活动目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年抗菌药物临床应用专项整治活动

2、 成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床 合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼 治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临 床合理应用能力和管理水平持续提高。 二、组织管理 医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由院长(杨勇）担任组长，成员由 相关职能部门负责人组成，以医院药事管理及药物治疗学委员会为专家组，负责落实国家和 省、市制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标，建立健全抗菌药物临床 应用管理长效工作机制。 三、重点内容 （一）明确抗菌药物临床

3、应用管理责任制 院长(杨勇）是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗 质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相 关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床 应用管理工作制度和监督管理机制。 卫生行政部门与院长、院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据 各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各 临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药 物合理应用情况作为科主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

4、 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医院对 2016 年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、剂型、 规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者 抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗 菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。调查结果在院 内通报并上报区卫生局备案。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 医院设置感染性疾病科，依托医院药事管理及药物治疗学委员会和抗菌药物管理小组， 为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技

5、术指导， 参与抗菌药物临床应用管理工作，不断提高相关人员专业技术水平。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度 明确本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明 确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师 违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用管理办法 、 抗菌药物临床应用指导原则 和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ，制定特殊使用级抗菌药物 临床应用管理流程，并严格执行。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理 医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在

6、安全隐患、疗效不确定、耐药严重、 性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理，抗菌 药物品种原则上不超过 35 种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似 或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规；三代及 四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品 规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂 型各不超过

7、4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。 因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。 临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象 和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药 剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供 应目录总品种数不得增加。 医院要按照抗菌药物临床应用管理办法规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向市 卫生局备案。 （六）加大抗菌药物临

8、床应用相关指标控制力度 医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急 诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外） ， 抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%， 原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 、甲状腺疾病 手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管 途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I

9、类切口手术患者预防使用抗菌药物时 间原则上不超过 24 小时。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分 析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用 趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企 业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医院要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比 例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合

10、理选用抗菌药物，接受抗菌药 物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 30%；接受限制使用级抗菌 药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗 菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。开展细菌耐药监测工作， 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措 施；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向 全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 （九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临

11、床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医 师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予 抗菌药物调剂资格。 （十）落实抗菌药物处方点评制度 医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。 充分运用信息化手段，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进 行点评，每名医师不少于 20 份处方、医嘱，重点抽查骨科、外科、内科等临床科室以及 I 类切口手术和介入诊疗病例。 医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用 抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作

12、为科室和医务人员绩效考核 重要依据医院对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和 限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌 药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处 方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院将取消其药物调剂资格。医师 处方权和药师药物调剂资格取消后，在 6 个月内不得恢复。 （十一）积极参与省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网数据收集工作 加强细菌耐药的监测和上报，努力提高监测的质量和效率，

13、保障数据收集的准确性和及 时性，加大公布、反馈和干预力度。 （十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理 医院要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利 用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控 制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；探索开发相应 统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。 （十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生局报告。 对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用

14、级和特殊使用级抗菌药 物临床应用情况，半年报告一次。对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序， 对于未达到相关目标要求并存在严重问题的科室，进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围 内予以通报。 （十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况 医院按照中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国执业医师法和医院管理 条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定 期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处 理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行 为，逐步树立良

15、好的执业风气和合理用药氛围。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医院应当视情形依法依 规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业 证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的 科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。 （十五）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围 医院要总结抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效，充分利用宣传栏、医患沟 通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理 用药意识，营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围

16、。 四、活动方式 （一）自查自纠（2016 年 9 月前） 。医院根据专项整治活动要求，组织开展全院抗菌药 物临床应用专项检查，认真排查梳理临床科室在抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及 时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。 （二）督导检查（2016 年 10-12 月） 。市卫生局将按照省卫生厅统一部署和统一要求， 开展全市医院抗菌药物临床应用专项检查。对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。 六、工作要求 （一）提高认识，加强领导，明确责任。 （二）突出重点，强化措施，务求实效。 （三）认真总结，巩固成果，持续改进。 加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务， 需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。医院要在 3 年专项整治活动的基础上， 认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系 和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点 转移到落实抗菌药