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1、症 状 学,发 热,眩 晕,意 识 障 碍,胸 痛,心 悸,发 绀,水 肿,咳 嗽 与 咳 痰,咯 血,呼 吸 困 难,恶 心 与 呕 吐,呕 血 与 黑 便,腹 痛,腹 泻,黄 疸,学习内容,常见症状的分类、病因及临床表现,重点难点,头 痛,症状：是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。 带有主观性。但它是病史的重要组成部分，是诊断疾病的重要线索和依据，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。体征：是医师或他人（用或不用简单器械）能客观检查到的患者体表或内部结构发生的改变。 是客观存在。它在临床诊断过程中发挥主导作用。疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症
2、状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。,概念,发 热,概念,当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 是人体患病最敏感和可靠的指标之一。 恒定的体温是大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢调控的结果，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡。 影响因素：时间（下午早晨）、剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1。年龄（小儿青壮年老人）、妇女月经前及妊娠、在高温环境下体温也可稍升高。,体温的测量方法,病因与分类,发生机制,临床表现,临床过程及表现特点热度和热期引起发热的相关因素热型伴随症状和鉴别,检查要点,观察面容重点检查辅
3、助检查,辅助检查,血常规-白细胞及中性比例增高提示细菌感染-淋巴比例增高提示病毒感染-幼稚细胞增多提示白血病-异性淋巴细胞增多提示传单 尿常规 粪常规 其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查,问诊要点,起病时间、季节、地区，起病情况（缓急），病程，程度（热度高低），频度（间歇性或持续性），诱因 有无畏寒，寒战，大汗或盗汗等伴随症状 多系统症状询问 患病以来的一般情况，如精神状态，食欲，睡眠和二便情况 诊治经过（药物，剂量，疗效） 传染病、疫水接触史，手术史，流产或分娩史，职业特点,处理,监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行
4、对因治疗 降温物理降温：冰袋药物：阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗其它：支持治疗 注意避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人以免脱水、循环衰竭在病因明确或有证据支持感染前提下用抗生素,头 痛,概念,头痛是指头颅（额、顶、颞、枕部）内外各种性质的疼痛，大多无特异性，且经过良好。以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状。可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某种相关疾病加重或恶化的先兆。,病因及分类,病因 颅脑病变：感染性，血管性，占位性，外伤，其他 颅外病变：颅骨疾病，颈部疾病，神经痛，五官疾病 全身性疾病：急性感染，心血管疾病，中毒，其他。 神经神
5、经官能症、神经衰弱及癔病分类 按时间的急缓分：急性、亚急性、慢性 按病因分：原发性、继发性,深在性全头痛,胀痛、钝痛、跳痛、剧烈痛,进行性加重伴颅内压增高表现,偏头痛、腰椎穿刺或麻醉后头痛,三叉N痛、舌咽N痛、枕N痛,临床表现,检查要点,四大生命体征观察面容神经系统与五官科检查辅助检查,问诊要点,发病情况，起病时间，急缓病程，部位与范围，程度，频度（间隙性或持续性），加重或激发或缓解因素 伴随症状：发热、呕吐、眩晕、脑膜刺激征、意识障碍、癫痫、视力障碍、神经功能紊乱症状等 职业特点 毒物接触史 治疗经过及效果,诊断分析方法,主要依据：以头痛为主或前额、额顶、巅顶、顶枕或全头部疼痛。 疼痛性质：
6、跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛。 起病方式：有突然而作，其痛如破而无休止者；亦有反复发作，久治不愈，时痛时止。 持续时间：可持续数分、数小时、数天或数周不等。 病史：有外感、内伤等因素，突然而病或反复发作的病史。 检查：血常规、血压、必要时做脑脊液、脑电图有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI。,1 由面到点，逐步缩小搜索范围。2 首先排除全身性疾病引起的头痛，然后排除颅内，外及颈部疾患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，齿，以及头面部的各类神经痛。至此，则基本上已可排除器质性病变引起的头痛。3 排除上述则考虑发作性血管性头痛、精神性头痛。4 一般外伤性头痛，因病因自明，无需推敲。,常见头痛,偏头痛：多
7、见青年女性，发作较快，每次持续数小时或数天，缓解后不留其它症状。在先兆期有全身不适、眼冒火星、头晕、手足发麻。发作期限于一侧眼眶、额部和颞部的剧烈跳痛，有时弥散到全头部，可伴有恶心呕吐，呕吐后头痛症状明显减轻，一般睡眠后头痛症状消失。 高血压头痛：为持续性紧张性胀痛或者是跳痛，部位常位于前额、后枕部，疼痛程度不与血压高低成正比。当摇头用力时加重，常还伴有头晕，晨间较剧。 三叉神经痛：疼痛不超过三叉神经分布的范围。疼痛剧烈，来去急骤，约数秒钟即过，可伴有面肌抽搐、流涎流泪、结膜充血，发作常越来越频繁，间歇期正常，嘴嚼、刷牙、讲话、风吹颜面均可触发。,眩 晕,概念,眩晕是一种主观运动幻觉，是人体对
8、身处空间的定向障碍或平衡感觉障碍。患者自觉自身或/和周围物体按一定方向旋转、翻转、摇晃、左右移动或上下漂浮，有的伴头动或睁眼时加重；重者多伴有倾倒以及恶心呕吐等自主神经症状。头昏表现为头脑昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神经症等疾病所引起。头晕表现为头重脚轻和不稳，多由迷路耳石系统病变、视觉和深感觉障碍所引起，前者常在头部作直线加（减）速运动时加重，后二者可表现出相应的感觉障碍。,前庭周围 前庭器：外、中、上半规管前庭 前庭系统 前庭脊髓通路前庭眼通路前庭中枢 前庭小脑通路（前庭神经核-大脑皮质） 前庭副N核通路前庭自主神经通路两侧前庭间联系前庭大脑通路视觉 非前庭系统 深感觉（单独病变很少
9、有眩晕）前庭外反射：主要为颈反射与视动反射,维持正常空间定向及躯体平衡的结构（系统）,病因,耳部疾病：迷路炎、内耳石症（良性位置性眩晕）、梅尼埃综合征/病药物中毒：链霉素、卡那霉素、奎宁、水杨酸、苯妥 因钠等前庭神经元炎：病毒感染、起病急、眩晕，平衡颈椎病椎基底动脉供血不足听神经瘤、脑干或四脑室肿瘤多发性硬化,分类,周围性眩晕 前庭性眩晕中枢性眩晕：血管性、肿瘤性、感 染性、外伤性、颅内高压等眼源性：眼肌麻痹、Cogan综合征心血管病 非前庭性眩晕 血液病全身性疾病自主神经功能紊乱头部或颈椎损伤后,临床表现,伴随症状,晕眩伴恶心、呕吐晕眩伴耳鸣、听力下降晕眩伴共济失调晕眩伴眼球震颤,检查要点,
10、一般检查：P（频脉、缓脉、不整脉）、BP（测卧位、坐位、立位）、其它（过度换气、贫血、下肢浮肿、静脉瘤） 实验室检查：血、尿、粪常规，血生化，免疫血清反应等 影像学检查：头颅及颈椎X线检查，EEG，CCT，DSA，CSF检查 神经学检查：眼震、平衡功能、迷路刺激试验、前庭脊髓试验、听力测验、神经电生理检查、位置试验,问诊要点,性质：旋转性或非旋转性 发病状态：发作性、反复性或持续性 诱因：头位或体位的影响、外伤、 伴随症状：恶心、呕吐、难听、吞咽困难、复视、心悸、头痛、全身倦怠感、手脚麻木、意识改变、 既往史 家族史,意识障碍,概念,意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对周围环境及自
11、身状态的识别和察觉能力。意识的组成：觉醒状态、精神活动意识障碍是指高级神经中枢功能活动受损，病人对自身和周围环境辨认能力及反应能力的减退或丧失或者说是中枢神经系统对内外环境刺激缺乏作出有意义的反应的能力。,病因,全身性疾病-重症急性感染：败血症、肺炎、伤寒-内分泌及代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病昏迷-心血管疾病：重度休克、阿一斯综合征等-水电解质平衡紊乱：低钠血症、酸、碱中毒-外源性中毒：药物、化学毒品等-物理或缺氧性损害：触电、溺水、中暑等颅脑疾病-感染性疾病：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等-非感染性疾病：占位性,血管性,外伤,癫痫,分类,觉醒障碍-嗜睡（持续性睡眠）-昏睡（熟睡状态）
12、-昏迷（意识丧失）意识模糊意识内容障碍-谵妄-醒状昏迷,临床表现（由轻到重）,嗜睡：持续睡眠，可唤醒，回答正确，可再睡意识模糊：有简单精神活动，但时间、空间、人物定向力障碍昏睡：似不省人事，强刺激唤醒，答非所问，快入睡昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒谵妄：是兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识清晰度下降，定向力障碍，伴感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，言语杂乱醒状昏迷：表现为“觉醒状态”存在，如双眼睁开,开闭自如，眼球无目的地运动，“觉醒睡眠”周期保存或紊乱；而“意识内容”丧失，如知觉、语言、运动反应丧失。,轻度昏迷：意识大部丧失，声、光刺激无反应，角 膜反射、对光反射、
13、眼球运动、吞咽反射存在中度昏迷：各种刺激无反应，强疼痛刺激反应，反 射迟钝，眼球无转动重度昏迷：各种刺激全无反应，深、浅反射消失,去皮质综合症 无动性缄默症 持续性植物状态,区别,确诊最有价值体征,判定方法,1 按格拉斯哥昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行评估，见下页。 2 将表中各项目所得分值相加求总分，GCS总分为15分1415分为正常，813分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。 3 评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。 4 通过动态的GCS评分和记录可显示意识障碍演变的连续性。,伴随症状,发热： 呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类
14、、有机磷中毒 瞳孔改变：散大见于颠茄类中毒，缩小见于有机磷中毒 心动过缓：颅内压增高 血压改变 脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出 偏瘫：脑出血，脑梗死、颅内占位性病变,伴高血压见于脑出血，高血压脑病、尿 毒症等； 低血压见于感染性休克等,问诊要点,发病情况：起病时间、突然出现或缓慢出现、病情进展情况及病程长短等 诱因及病因：有无诱因、有无急性重症感染、有无毒物或药物接触史等 即往史：有无类似发作史，有无高血压病、严重心律失常、糖尿病、肺性脑病、肝肾疾病、颅脑外伤、癫痫等 伴随症状,检查要点（重点检查身体反应）,1 定时测量生命体征2 观察瞳孔变化注、有无大小便失禁、有无咳嗽反射及吞咽反射的减弱
15、或消失、有无肺部感染或尿路感染的发生、有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、有无营养不良及压疮形成、有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限3 必要的辅助检查,复习题,填空题 1、发热的临床经过一般分为以下三个阶段： ； ； 。 2、临床上常见的热型有： 、 、 、 、 。 3、意识障碍的表现： 、 、 、 、 。,复习题,判断题 4、抗生素的广泛应用或糖皮质激素应用，可使某些疾病的特征性热型变得不规则。（ ） 5、发热病因甚多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，以前者为多见。（ ）名词解释及简答题 6、发热分度 7、头痛病因 8、眩晕分类,复习题,最佳选择题 9、下列哪项是错误的（ ）A弛张热指体温恒定维持在3940以上水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1B稽留热指体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，且都在正常水平以上C间歇热指体温升高达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。D波状热指体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次E不规则热指发热体温曲线无一定规律性。,
