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1、鼻出血,总论,鼻衄,为鼻腔常见急症症状之一，非独立的疾病。 部位：单侧/双侧 时间：持续性/可间歇反复 表现：涕中带血/大出血休克 常见部位：利特式区-儿童,青年鼻咽静脉 -中老年人,病 因 局部和全身病因两大类,（一）局部：,1、外伤：骨折，手术，擦鼻，用力擤鼻，异物，气压伤。 2、炎症：鼻腔鼻窦炎症，粘膜血管损伤,3、肿瘤：良性：鼻咽血管瘤，充血性息肉恶性：早期为少量，晚期为坏死大血管 4、其他：a.鼻中隔病变：偏曲，糜烂，溃疡，穿孔等b.鼻腔异物,(二）全身病因,1、急性发热性传染病：流感，出血热，麻疹，白喉，伤寒，肝炎等。 2、心血管疾病：HBP，血管硬化，充血性力心衰竭。 3、血液病
2、：a.凝血机制异常b.血小板量或质异常,4、营养障碍或维生素缺乏：如VitC、P 、K 、 Ca 5、肝 、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害-凝血障碍，尿毒症-小血管损伤，风湿热患有鼻出血 6、中毒：磷，砷，苯等化学物质破坏造血系统长期服用水杨酸类药物降低凝血酸原,7、遗传性出血性毛细血管扩张症，有家族史。 8、内分泌失调：青春期女性在经期时，绝经期或妊娠的最后3个月,处理原则,1、一般处理：,（1）安慰病人，使之镇静，缓解紧张情绪和恐怖 （2）体位(坐位，半蹲位，平卧头低位) （3）必要时给予镇静剂。,2、鼻局部处理,止血方法：以简单，有效，病人痛苦 小为原则。,（1）简单止血法: 捏鼻、
3、冷敷、麻黄素棉片（2）烧灼法：3050%AgNO3、电凝，激光止血法。,A、可吸收物填塞：明胶海绵 B、纱条填塞 ：前鼻孔填塞，后鼻孔填塞 C、气囊或水囊压迫,（3）填塞法：,后鼻孔填塞术,（4）血管结扎法：严重出血不止者中鼻甲平面以上-筛窦前A中鼻甲平面以下-上颌A或颈外A （5）血管栓塞法,3、全身治疗,(1) 镇静剂 (2) 止血药物：立止血、安络血、止血敏、 PAMBA 、 EACA 、凝血酶等 (3) 补充维生素：VitC 、 K4 、 P (4)抗休克，纠正贫血,4、其他处理,a.纠正鼻中隔畸形，鼻中隔粘膜性鼻皮成形术 b.纠正平衡及水电解质紊乱,吸氧,测血分析 c.全身性疾病请相
4、应科室会诊,鼻肿瘤,原发部位：鼻腔鼻窦外鼻 性质：良性肿瘤血管瘤、内翻性乳头状瘤、神经鞘膜瘤、骨瘤、软骨瘤、脑膜瘤恶性肿瘤鳞癌、恶性淋巴瘤、内翻性乳头状瘤恶变、神经鞘膜瘤恶变、小涎腺混合瘤恶变、恶性肉芽肿,临床表现：鼻部症状：鼻塞、流涕、鼻出血周围组织受侵症状：面部麻木、肿胀、突眼、复视、视力减退、眼球运动障碍,诊断： 临床表现 影像学检查：CT、MRI 组织病理学检查,治疗：手术放疗化疗,咽的应用解剖,咽上起颅底下达第六颈椎平面 ，长约12cm，上通鼻腔，中接口腔，下连喉腔及食道入口。咽可分为鼻咽，口咽和喉咽三部。,间接鼻咽镜检查法,咽扁桃体,上鼻甲,中鼻甲,下鼻甲,咽鼓管圆枕,咽鼓管咽口,
5、鼻中膈后缘,腭垂(悬雍垂),口咽部,1、腭扁桃体的血液供应 2、腭扁桃体的解剖,腭垂(悬雍垂),腭咽弓,腭扁桃体,腭舌弓,扁桃体上窝,扁桃体上隐窝,扁桃体隐窝,淋巴滤泡,咽上缩肌,腭降动脉,颌内动脉,扁桃体支,咽升动脉,颌外动脉,舌背动脉,舌动脉,甲状腺上动脉,颈外动脉,间接喉镜检查所见之正常喉象,舌会厌襞,会厌,声门下区,声带,杓会厌襞,杓间区,会厌结节,会厌,舌会厌侧襞,梨状窝,室带,一、鼻咽,硬腭平面以上的咽部称为鼻咽。上壁由蝶骨体及枕骨底部构成。,腺样体 鼓管咽口（距下鼻甲约1cm)咽鼓管圆枕，咽隐窝（鼻咽癌好发部位，与破裂孔相邻）咽鼓管扁桃体,二、口咽,鼻咽部以下,舌骨平面以上的部分
6、前经咽峡与口腔相通。 悬雍垂 腭舌弓，腭咽弓 扁桃体窝，（腭）扁桃体 咽侧索 咽峡,舌腭弓与咽腭弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体即位于其中。 咽腭弓的后方有条索样淋巴组织，为侧索。后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡 。,三、喉咽,舌骨平面以下的部分为喉咽前方通喉腔下端在环状软骨下缘平面连接食管。,会厌谷梨状窝 异物常停留此两处,四、咽壁的构造,咽壁从里到外分为四层，即粘膜层，纤维层，肌肉层和外膜层。,1、咽后隙：颈椎前筋膜与咽 颊筋膜之间，上起颅底下达1，2 胸椎内有多个淋巴结 。 2、咽旁隙：位于咽后隙的两侧 ，左右各 一，形如底向上的锥 体，上界为颅底 ，下达舌骨大 角，咽部的感染可向此间隙蔓延。,筋膜
7、间隙,咽的淋巴组织,内环：腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索及咽后壁淋巴滤泡 外环：咽后LN、下颌角LN 、颌下LN 、颏下LN,一、腭扁桃体,俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成620个隐窝，易为细菌存留而产生感染灶。,二、腺样体,又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁 和后壁交界处，形如半个剥开的桔子，表面不平，有56条 纵形沟裂，易为细菌存留，腺 样体出生时就有，67岁最大 ，10岁后开始萎缩，其与咽壁 间无包膜，故不易彻底切除。,咽生理学,一、呼吸功能：调温，湿润，
8、清洁 二、吞咽功能：反射性活动 三、语言形成 四、防御与保护功能 五、调节中耳气压功能 六、扁桃体免疫功能,急性咽炎,病因 病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、副流感 病毒 细菌感染：链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌 理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激性气体,临床表现咽部干燥、灼热、咽痛、 全身情况（发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛）检查口咽、鼻咽粘膜充血，腭弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿，颌下淋巴结肿大,诊断病史、症状、检查如有口腔、咽部、扁桃体出现坏死假膜需做血液检查以排除血液病 并发症中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎,治疗全身治疗：休息、多饮水、流质饮食、抗病毒药及抗生素局部治疗：
9、漱口液、含片中医中药,慢性咽炎,病因局部因素：急性咽炎反复发作转为慢性上呼吸道慢性炎症刺激长期烟酒过度职业因素及体质因素全身因素：贫血、消化不良、胃食管返流、心血管疾病、慢性下呼吸道炎症、肝肾疾病、内分泌紊乱、自主神经失调、维生素缺乏、免疫功能紊乱,病理：慢性单纯性咽炎：咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生慢性肥厚性咽炎：粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下广泛结缔组织及淋巴组织增生，咽后壁颗粒状隆起，咽侧索增生肥厚,临床表现：咽部不适（包括异物感、灼热感、干燥感、痒感、刺激感、轻微疼痛）晨起刺激性咳嗽、作呕,检查：慢性单纯性咽炎：粘膜弥漫性充血，血管扩张呈暗红色慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚弥漫性
10、充血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索充血肥厚诊断病史、体检，但应排除鼻、咽、喉、食管和颈部隐匿性疾病,治疗：去除病因：戒烟酒，改善工作生活环境，治疗鼻和鼻咽疾病，纠正便秘消化不良，治疗全身疾病中医中药：滋阴降火局部疗法：含漱液，含片激光治疗，10%硝酸银烧灼,萎缩性咽炎,常由萎缩性鼻炎蔓延所致，临床少见。 病理：咽部腺体粘膜萎缩。 检查：咽粘膜干燥，萎缩变薄，色白发亮。咽后壁有粘稠粘液及有臭味痂皮。 鉴别：需与干燥综合症鉴别。 治疗：碘甘油局部涂抹，雾化治疗，口服维 生素A 、 B2 、 C 、 E,扁桃体炎 TONSILLITIS,急性扁桃体炎,腭扁桃体的急性非特异性炎症，为咽部最常见的疾病之一
11、，常伴有程度不同的急性咽炎，中医称之为喉娥风等，多发于儿童及青年，在季节变化时易发。,病因 乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌腺病毒 诱因劳累受凉，潮湿，烟酒过度，有害气体刺激 有传染性，潜伏期为24天。,临床表现,一、急性卡他性扁桃体炎 病变较轻，局限于表面粘膜 症状：咽痛，低热，轻度全身症状 体检：扁桃体及腭舌弓表面粘膜充血肿胀，扁桃体肿大无渗出,二、急性化脓性扁桃体炎,病变始于隐窝，继入实质，隐窝内脓细胞，脱落上皮等组成渗出物自窝口排出，重者可有多发性小脓肿。 症状：起病急，症状重。咽痛剧烈常向耳部发射，吞咽困难，恶寒，高热，幼儿可出现抽搐，呕吐，昏睡。 体检：扁桃体肿大，周围充血，
12、隐窝口有黄白色脓点，有时连成假膜但易拭去，不留出血创面，下颌角LN肿大。,急性化脓性扁桃体炎,一般表现典型不难诊断，注意与相鉴别并发症局部：最常见的,诊断与鉴别诊断,诊断：典型症状，体症 鉴别诊断：咽白喉，奋森氏咽峡炎，猩红热，单核细胞增多症性咽峡炎，粒细胞缺乏症性咽峡炎，白血病性咽峡炎 并发症：局部-扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿，急性中耳炎，急性淋巴结炎等。 全身-风湿热，急性关节炎，心肌炎及急性肾炎。,治疗,抗菌消炎为主，首选青霉素辅以解热镇痛局部使用簌口液及喉片。中医疏风清热，消肿解毒亦大，有作为如多次反复发作可在炎症消退后切除扁桃体。,慢性扁桃体炎,多由急性炎症迁延而来，或急性炎症反复发作
13、隐窝引流不畅所致。亦可因急性传染病或周围器官疾病而引起慢性病变,病理,主要病变在隐窝，隐窝粘膜增厚，溃疡愈合形成瘢痕，隐窝内上皮细胞，渗出物，白细胞细菌混合成干酪样物自窝口排出，如窝口受阻则可形成小囊肿或小脓肿。,临床表现,常有急性发作史，急性发作时与急性扁桃体炎相似， 咽干，痒，异物感，刺激性咳嗽口臭，扁桃体过度肥大者可有呼吸吞咽，语言障碍 全身可有消化不良，头痛，乏力低热等,体检,扁桃体，舌腭弓慢性充血，隐窝口有干酪样物，扁桃体不同程度肿大，表面瘢痕，粘连，下颌角淋巴结肿大。,诊断与鉴别诊断,结合反复急性发作病史及局部检查作出注意扁桃体的大小并不代表炎症的轻重鉴别： 1、扁桃体角化症 2、
14、 扁桃体肿瘤,治疗,保守疗法:1、抗菌抗过敏2、局部冲洗 手术疗法： 扁桃体切除术,咽部脓肿 Pharyngeal Abscess,扁桃体周围脓肿,扁桃体周围化脓性炎症所致，常继发于慢性扁桃体炎急性发作期，扁桃体隐窝尤其是上隐窝的阻塞，引流不畅，感染向深层透过包膜进入扁桃体周围隙。分为前上型和后上型。致病菌为：金葡菌，乙型溶血性链球菌，甲型草绿色链球菌。,临床表现,1、咽痛：急性扁桃体炎后疼痛加重 2、发热：常有高热吞咽困难，口微张，唾液滴。 3、语言含糊不清：似口中含物。 4、张口受限,症状：,前上型：一侧舌腭弓显著充血，上方隆起，患侧软腭及悬雍垂直红肿，向对侧偏斜。 后上型：咽腭弓隆起，充
15、血，注意避免破裂，而吸入气管，慢性，咽后壁正中隆起，色泽较淡。,检查：,并发症,1、喉水肿，呼吸困难。 2、脓肿破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。 3、向外破入咽旁间隙，向下破入纵隔。,诊断与治疗,诊断：病史症状咽部检查 治疗：急性，切开排脓抗生 素慢性，抗痨穿刺抽脓腔内注射链霉素。,咽旁脓肿,咽旁间隙的化脓性炎症，多由邻近组织的急性炎症扩展或邻近部位脓肿溃入而成，亦可由外伤及异物引起。,临床表现,症状：,发热，寒战，出汗，头痛咽旁及颈部疼痛，吞咽障碍，语言不清，张口困难。,颌下及下颌骨后方肿胀，压痛，重者范围上达腮腺，下沿胸锁乳突肌至锁骨上窝，可有波动感。咽部可见侧壁隆起充血，扁桃体本身并无病变。
16、,检查：,治疗,抗炎颈外进路切开排脓化疗，免疫治疗，作为放疗补充手术治疗用于放疗失败或放疗不敏感的肿瘤（腺瘤）,鼻咽癌,我国高发肿瘤之一,占头颈部肿瘤首位。,病因 遗传因素 EB病毒 环境因素：进食含高亚硝酸盐的腌制食品 病理 98%为低分化鳞癌,临床表现 鼻部症状回吸涕带血，鼻塞（单侧-双侧)耳部症状耳鸣、耳闭、听力下降、鼓室积液等分泌性中耳炎症状颈部淋巴结肿大颈深上LN,脑神经症状经破裂孔侵犯 、 、 、 、 致头痛、面部麻木、眼外展受限、上睑下垂 、 、 、 受损致软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜远处转移骨、肺、肝转移,检查 后鼻镜检查鼻咽顶壁及咽隐窝隆起、新生物或饱满不对称 颈部触诊颈深部无痛性肿大LN 纤维鼻咽镜、鼻内窥镜检查 EB病毒血清学检查VCA-IgA 影像学检查CT 、 MR,诊断 病史 症状 体检 影像学检查鉴别诊断 颈淋巴结结核 淋巴瘤,治疗 放射治疗敏感 手术 化疗,
