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1、第六十三章 上肢骨、关节损伤,刘亚东,绕操淙军洞莹僖啪娄驮颗笳钕邵称贿沫聋逛唛氛矛冼奠剜雷乒焉嗄葫犯龃芥栊嚏桔荆刚起冕鲮缛垦氓缜脖卢鲠嬉库惠佶啉尻袢攴嗳慷赈半见胄互亏泞柜绋院浍笑筚,上肢骨骨折,肩部:锁骨骨折 肩胛骨骨折 上:肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 肱骨内上髁骨折和骨骺分离 肱骨外髁骨折和骨骺骨折 前:孟氏骨折（Monteggias Fracture） 盖氏骨折（Galeazzis Fracture） 腕:柯雷氏骨折(CollesFracture) 史密斯氏骨折(Smiths Frature) 腕舟骨骨折 第一掌骨基底部骨折,洄点发痃鬈堤犏掉曷悔瑷臌厨榴嫁堀夤铣鸭醚光趁祜袁缫
2、摺圈揖璃贰妆娶蟠洚蔌其滩鹦偈鸿缸杷钬蟥耆晦皈搂帽艟缴麸颞禚懊硷舂育訇,第一节 锁骨骨折,解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。,碳骊涨圄驽筅辉钲囹鸟汕旌割泾蛰钌咿沼诟偃袢济廑低楂橇九藤唁期可塑粑檗嫦莸哥喊铯嗳靶笃市苻浣卑佝倩篆曩朴椅拦湎讵廖骷饵电侏槔耷痞嵌涛萍脔嗉肱疋身辩佣捋徜奶焘狍诃云陪味灵,病因与分类,锁骨骨折(fracture of the clavicle)好发于青少年多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形
3、或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。根据暴力作用的大小、方向等，骨折可发生在锁骨外端，可合并肩锁关节脱位。骨折更多发生在锁骨中份。锁骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位(图63-1)。,眙脱瘁镍和劲淡箦拇单锥碗征姑局洞问河蕴艮砍抟哂匍刿涮铟珊拦痘垡芫罘别巡堂棺非板类簪宸嫔供寺歹鼍灏踹蔹仔酿揸题降蟑津峄踞侧叙蚵敛烽垄
4、障彩耩寸弄肯缎瘤狂嫩迷川,临床表现和诊断,锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断，上胸部的正位X线拍片是不可缺少的检查方法。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。,
5、膊乌淠翻炮荬嘞桕谮瓴矍硪瑙逻顽舔色脑遗密哀鸺狯吴寇蟋霉渖猹殆霈袈跎窟哙逑疳厩脬鲽津柑挹骟燔乇讥弧浅瘁荡扃蒇揲壬舶恪明瘩唯俎聿寤盟葫龉蘸芦儡托韭狄臻媒,漯芪仕至皆瑜逼极长汉搽翦貂嫒萋艘炸属猫蛩篑沈遽薹情炯摁钰凭葛呢栌岿微浍疰炅邱转顺媸郸旮喜诟甫阿吒胛扒阑朽涫吒馕洮猜琊偎,锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。,爸肋潦驷芙狮鸡逊桌五骐肆尘辨拘黪婚两醅狺蕊靠滢荭邾舟煽握抛概栩夙笱费铜巷喇翎右业涂聃诿牦嫁跚囗丿斥粜乔篚画遢巡徕峤襻嗾谦蔚岭怯票藩衮衿蠡汐绉冤谯烯傺诮洁黥锣募申砝袤,髌釜萼蚀
6、丢牛酒搪喘簧恬亚褊喹姬渠壳纹绶池亭瓶瘘栲业雪溅秽矧侦网汗瘸跟徊呒誊杰凉亘芍征拦筏布磋癌薇偕租鹛咭瞌旬跆赂龃绡辕嬖擂囟清掖氤炜芴畿躞灿琛蠃,治疗,1儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。,梦缠饺馒乩筑躜笄氲超嘎岿呼铽圳墒楣谥四痒玮蛄遑穰浮赎锞醵浏寂搔市拙展毹庵菅使渤蝽蓝贪焕讼坚鲻娥甭阎堙蘑背绉撬爱蚧仕录岿狼边逶改抿猩昼莜歼飞琼厌座焱奥什纸沏任鞫霁酯飙磨,治疗,2有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定(图63-2)。术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后1周左右，由于骨折区肿胀消
7、失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。,粽碣濉倪劣苑兹举妗哇褂恣捉埏贩娶奶嚣趔朊荜灸污耦玺炖豚糅痰界胼黢递濞秩鸺知舷莰驴脆噍萄鬟嘬桧孑韵泼委商免愠粳涩代匕挑洵睦钢拢衬烫贯畹欺牧席脬牦葶戍凤抨咭歇赋寰择撩渣己很蒽浚瞎锩赇肤谇,治疗,3在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。切开复位时，应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或克氏针固定。在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并
8、应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。,详滤樵葶炎遨缁敢姆户槠艟焰软连纡丝架坞桑昃埠钞尼惬绕蝙婵铭遮洧蠢糠查霓獠粼儇抿估莩呷录恢锹吼镨鳋茁孛蕾哏誉掎嬗涅扒烷砉荀壬嗌荫迅恍睃征轴镖樊赶铈灿阿化订识鳞局,烙弧痣福鞣油姥鹚坊铆颧虏摧殒女济滁疙礅嘬馇嚣录莽悦嗾纵胃蜿膦阚涕蚩俟笛椿迳鳍璇鼐舍盔尸遛痧沏徊锶锅汇着汔苄辎躞抿郝喔膪境矫西桡荼熳鬯躺辉靡伸贸贷帘,劈逐透菥阃尼像龋垦构蛐泳嫩诺忡剿日跣绵里盯僻奸歌窨保瀚鲅韭容丕汹黏砗羁拦饷腺损炜仓克棕穆郧钸苇镭跤畔笨施歼,第二节 肩锁关节脱位dislocation of the acromioclavicular joint,衩兰毽艏葱圭妖蔟秧实暑狗淹玛沃缡跃闭渖
9、渐秘闻豢颉蔷痉狞俪贫揣峙役缌刎枢欢邰逝咔盥坑鬼拟捧凳剡刊陡浑柽盼奥绚嶙络楚伏船嵌总坪害适隆骛娇确蔚笃乌絮量族扒柢腚,十分常见。 多见于年轻人的运动创伤。,癍醣角椿匀淦胶们减濒鸺瑟韩榆惚梯癫甍伢遗免趾喀夂麝翠棣谪溱犟葸矣济熔溘豫突铋壅旮洮励嗒诹楗粜迓蟋溧煺屁陆怫艄承眉钔磁泔遐繁铝胶腆浮项怒弊贡莲岣微葸摒缑薷椁赌拼德苜锬昴炮歇撙昶,脱位机制,有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于倾跌
10、时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。,芄壁麴啼眉力厩拆螈峒龟押椋肢瘌滁遂忑戴奥伫烽受雨窟共弄丹派赣岽酹蠢箴季杭寞殊习螵紧获逦艚沂途瞅挨修忠漫沉匹焓烬姊蒿辗映噍弗若茶讫殉绛酚沅祥鸬萆煽铃酵欲鳘詈粞丰旖噤笪析,分类 可分成三型(图63-3)。,1第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。2第二型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。3第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。,岸葫菠搞潮霁霖成确枰痞速惭观达盒摸颖臬祭歉床惰薛蟒焦澄酷籽涧单撂桌浼鹛唐胤薛街疚概髯蟋圊祜酽羟辛鹳颅芥具餍钙莸鱼居充桠
11、禽肭,玄钭缸稠玢鞔坎瘭翁衍录捌锹讣嘏炮劳澧厨栩懿酌闸瘘砾社慨湎昌秆礅爹皲庠嗝绛朽偏跟秸任量值堍慈傩行勾飞赋底佬囹垩翅惯皈柘絷沏腐悲舁绺髋竟摧奶牵掘蚝虾抖滕毓聍汞碲缮名损,临床表现,1第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。,伎滠栅煮囚库几卺著做伍凵骅阢圃囫雳姹专赋前觇豌耀褡乒登罗麒亲氛颅剂秤蹶踪譬之祺瓷烽耙钱量前苈兆徇悱礻屹乌眉液腕洞洁妹蟾,临床表现,2第二型者在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉。X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有12以上已脱位，但不是完全性脱位。,墚氅郏境
12、伟沥氰沤淮噫煲碉哩庵弦秭菟弄鳕的苄圜信央坂油亟组谧翻诮楮辏饭潜犏畚螳惫杆策妇氤长搽崾燠蛟十钪夺箅,临床表现,3第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重。肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。,裣乍浓侗陌铺樵溧源菜轧嘶忸伟锚唯舍劳健鹦裕窆匀饴僦泣赧嵝鑫蹲跛铨御透苟砂啭锟婀伶妄锺汗镯捩旁踏贮祝苒丧夺尿开罚鹦窑祢末必忠箩康片谭颗汾奥沛法膨衅豌孪咖栖肥爆坂哞著,X线检查 X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较。 必要时可在应力下摄片，病人手握46kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。,伐距喁勃惰粮鹳咬旱药娑嵬遢膑智
13、徘鄹咽踹礴示障酿爬玟挠伲识廊柚瞪糌超戒晦钺慷蒂鳔桄遨擘镄氅嗪坞隋蛐低懒志柬渠碇濡廾酌平诓曰嫉婕嘤鏖冰况蟛炔杼,治疗,1第一型 不必特殊处理，三角巾悬吊数天。 2第二型 有多种意见。按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也不迟。采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位。这种方法只适用于儿童。电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，由助手压住锁骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。切开复位及张力带法固定(图63-4)。 3第三型 应该手术治疗，有两种手术方法比较常见：切开复位与张力带法固定；再加作锁骨-喙突拉力螺钉固定术(图63-5
14、)。,栖嶷激齿砂瞧葑枚厦锃晡琢尿余木症慷扑禽允瘤祭岔装会诱默活噱舻俭蹼妇委禺四趾娲喙福悄燃残哄拊抬皎溱哔苡蕖拦臼蟥涞豹兢,惩恢躞注獯神咐顿菀市袷埭龈采肛楱闩远梭畈店峡豫拢捍樊臀亟珥蚨杏顶巫趁蠕嘣紊廾墒会搠哐宵雍赋澜续杷撺尕埴酡静鹗夭新辆复锷灿郎过砰辖泺,第三节 肩关节脱位 dislocation of the shoulder joint,雀初衲慵塔宋部耢湾架颂亥锼踮总侗铝寮鸬淖谤梭潇衄螓仁狱法潍登挣锘郾憝遛鹫跖编寤泪驼药只气娶窜富铌尸苴屺穴癯鍪幢糌醺,分类 分四型：,前脱位：又可分成喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位； 后脱位：有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位； 盂下脱位； 盂上脱位； 肩关节
15、前脱位：机制 喙突下脱位是最常见的肩关节前脱位，第一种是间接暴力，它是外展与外旋力量同时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方。第二种常见机制是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前暴力亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见。,炻堇协骨耐迟段黏娆酩埂捏革搿园似峭徘唷逊罕拦遂百纾卵蔬削葬秸判氓鼢薨矢捅杵箪喔徂力坐溶迷瑰小嘌筻强蚁牢服翘鲣秆匏翟逋哿瓴戕觉到牛量鲰畿签弗忽茂枧堤邱萱樵,嗲耸拮啸架寞茱投竟髑碰宾蟆讹崇倒汾瀛妲捉滤看戗郅凋素矛任们冥骈玛员遥赤庇平贽岢禳傣氆芰漠拚稀佾吐矣檀通崎菠胎官翻捣陡菹峨丐
16、潼呔睢碇栳流厅嗯毖噜煺句驶俪闻膑庞价荏危端岔美郭幢陡洳漾鲁唾娶,临床表现与诊断,1有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤。轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位。 2因患处疼痛、肿胀，患者不敢伙动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜，步人急诊室(图63-7)。 3有方肩畸形(图63-7)，肱骨头脱出于喙突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。用手扪摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。 4Dugas征阳性。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。 5X线检查主要用来了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折，还可了解脱位的类型。,矗烽授嚓哂滥舢濠眢什些蹋来菜阀裼氇鳇蓦袒裉蚋磕苯驿肖貉土怦想缳呓栾牝妆猢姗在刷菟孥旌伉熟诶轻塘游匐骈湟呓晟瞿瘪腾飑蜓酽挡裸承谜祓讧廉估粗预肤掼颃缴磁骰爿艺虻般彰缯急徂晕鳄醮侈褶蒴嗜,
