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1、血源性性感染的抗感染药物治疗原则与药学监护,血行性感染的抗菌治疗,病原学变迁 诊断和预后,发病及诱发因素 抗菌药物的选用,菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染,败血症属全身性严重感染 近年来院内获得者增多，院外减少 院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高 及早诊断及针对病原治疗极为重要,抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素,可能的病原菌 细菌耐药性的变迁 诱发因素 原发病灶和原发疾
2、病 感染发生的场所,病原学,细菌 需氧菌 90% 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同,败血症病原菌（占总数%）,院内感染病原菌 金葡菌、CNS 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（Xanthomonas） 黄杆菌属(Flavobacterium spp.) 脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌,院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80
3、年代的2-4倍,入侵途径,病原菌与年龄、性别关系,发病及诱因（1）,发病处所：院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异 免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症 Wbc500/mm3以下史，败血症发病明显 急性白血病化疗后、骨髓移植术后、恶性肿瘤化疗后 各种大手术开展（心血管等）、肾上腺皮质激素、广谱抗生素应用 烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等,发病及诱因（2）,静脉导管留置院内耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE） 导尿管留置大肠杆菌、绿脓杆菌败血症 辅助呼吸器应用不动杆菌、沙雷菌属等G-b 静脉输液等 肾上腺皮质激素真菌败血症 广谱抗生素
4、,诊断,临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、脓液等为同一细菌时为致病菌 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（不30ml），间隔1h 疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养,诊断,如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、 发热体温38.C或36.C, 并伴有下列情况之一者， 有入侵门户或迁徒病灶； 有全身中毒症状而无明显感染灶； 有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核 左移，且无其他原因可以解释； 收缩压低于12Kpa(90mmHg)或较原收缩压下降超过 5.3 K
5、pa(40mmHg)。 一次和多次血培养结果病原菌阳性，即可诊断。若血 培养结果为常见皮肤正常菌群，如类白喉杆菌、肠杆 菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌者，需不同时 间抽血，并有两次或多次血培养阳性,预后,细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率 真菌40-67% 复数菌高于单一细菌 感染场所：院内高于院外 原发疾病严重者高 原发灶不明者高 已接受药物治疗过程中发病者病死率高,抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物
6、联合 血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,革兰阴性杆菌败血症,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染 伴中毒性休克者25-40% 菌株之间药敏差异大，药物选用个体化 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC,革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药现象严重,大肠杆菌 庆大30%、氟喹诺酮类50% 肺炎杆菌 氯霉素50-80%耐药 其他肠杆菌 氨苄、羧苄、庆大等30-50%或更高 绿脓杆菌 庆大霉素30-50%， 哌拉西林、第三代头孢10-20%耐药,大肠杆菌败血症,广
7、谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用 内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用,肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌败血症,头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 肠杆菌属 氟喹诺酮类注射剂+氨基糖苷类 内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏,绿脓杆菌等假单胞菌败血症,哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类,革兰阳性球菌败血症,葡萄球菌：苯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉、红霉素、磷霉素、利
8、福平、林可、克林霉素 可联合氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） MRSA或MRSE：万古霉素、去甲万古霉素 肠球菌：氨苄西林或青G（1000万u/日）+氨基糖苷类 耐药菌可联合万古霉素 肺炎球菌：青G、头孢菌素类、红、林可、氯 A、B组溶链：A组 青霉素G B组 青G+氨基糖苷类 新生儿多见,葡萄球菌败血症,金葡菌、表葡菌发病率在院内感染中较前上升 占院内败血症病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表葡） 50-60%自中心或周围静脉导管入侵 耐药性增长：对青G90-100%耐药 MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐药性 对苯唑西林、甲氧西林、头孢菌素、红、氯、庆大、林可等均耐药
9、，仅对万古霉素呈高度敏感 迁徙病灶多见，疗程需长,经验治疗,广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染,真菌性败血症,常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断 选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂,几种特殊情况下败血症,严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、绿脓、肠杆菌
10、科、真菌多见，常可二种以上 按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM 免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院 内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物,感染性心内膜炎,由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎 以细菌性最多见 急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病、病程）,发病情况,风湿热、风心发病率降低 人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎增多、吸毒者增
11、多 （Prosthetic Valve Endocarditis，简称PVE） 总发病率与前相比略增高 继发于风心者25% ，先心4-26% P.V.E 12-33% 发病年龄略增高,病原,心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b,瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）,早期（术后2月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属） 后期（术后2月 ） 链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见） G-b（少见） 静脉注射毒品 沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、
12、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌,病原菌的变迁,链球菌：55-65% 早年80% 草绿链45-50%（占链球菌总数的%） 肠球菌10-15%，中型链球菌25% 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌 ，与败血症 有关 革兰阴性杆菌：7-10%，60年代1.7% PVE增多占20-30%，吸毒者中发病多 绿脓、沙门、大肠、嗜血杆菌属等 真菌：念珠菌属、曲菌属、PVE中多见，10-20%,发病和诱因,风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查 导致菌血症者： 龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等草绿链、肠球菌属 静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌
13、 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌 60y老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史肠球菌 老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌,临床诊断标准为,无其他原因可解释的以下症状和体征中两项， 发热，体温38。C； 新出现的心脏杂音或杂音发生改变； 栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等） 皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）； 充血性心力衰竭； 心脏传导阻滞； 并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。,病原学诊断,投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：
14、10混合） 用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养 符合下述三条之一者 心瓣膜或赘生物培养病原体阳性； 两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。,抗菌治疗原则,目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌 应用杀菌剂，避免用抑菌剂 根据药敏选择用药 联合具有协同作用的抗菌药 剂量高于一般治疗量 疗程4-6周，减少复发 静脉给药 血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古 静脉注射毒品：沙
15、雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、唑啉 氟康唑,链球菌心内膜炎,草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发： 0或低 10% 1-5% 不宜用青G者： 头孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类 或头孢唑林1g q4-6h +氨基糖苷类 疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人），分2-4次静滴,肠球菌心内膜炎,1、青霉素G + 链霉素 或氨苄西林 + 或庆大霉素 （12-
16、16g/日，成人） 2、青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性 疗程宜长，至少4-6周或更长 复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大 有效治疗投予前病程3月者，病死率40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林 （成人6-12g/日，分4次） 第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日） 氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合 属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 ，磷霉素 去甲万古与万古其中之一或二联合 表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等） 头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） 广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 绿脓杆菌感染时头孢类为头孢他啶和头孢哌酮 菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,1、两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴 2、酮康唑 200mg，日2-4次（成人） 3、咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人） 4、氟康唑 在临床积累经验中 部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,
