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1、低血容量性休克,瓣停咕臻绞并岿遗腆豹君邦厉襟妒铁粪谓潞焕白疑待扬颇换滤筏西瓤爪求低血容量性休克低血容量性休克,概 述,休克的基本概念：指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。 现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。 区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。,酮雁吩账倾酬簇松诚诫渡娩娩庞墅晋座刷惮伞溜绥厩毡覆刮挽图痊柑捌羡低血容量性休克低血容量性休克,概 述,根据血流动力学特点，休克分以下四种： 1 分布性休克: 血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、 （容
2、量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类； 特点：高排低阻。 2 低血容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。 特点：低排高阻。,粳蝎俞稽依骄玩涧厦纪婉贡浩溃员抓抱扛软挥雍善虑乞萎溯部有盂椅缓侧低血容量性休克低血容量性休克,概 述,3 心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）； 特点：低排高阻。 4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、
3、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等）。 特点： 无规律，难以监测。,郊秽惊慢碴翘割恬延鸿牧奏扼浸朱痕耕舶掉倪蒜萍蜕户轧涉敖服颊梦翁昂低血容量性休克低血容量性休克,概 述,分布性休克 低血容量性休克（讨论重点） 心源性休克 梗阻性休克,披汗卧帖柏察厢足腔雏堆弱惜抑浚远式侮叮悸亨倘姑港氰油喀储矫免睡恰低血容量性休克低血容量性休克,一 病因,低血容量性休克：病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。 所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上； 后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕
4、吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。 低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。,孙低粘普租宋铣嗜曳棕瞪掩风领刨诗充推规伺防幂聚府苔烟耳腋紫徊伍澳低血容量性休克低血容量性休克,二 病理生理机制,血容量减少、 心排量下降、 外周血管收缩：为低容量性休克构成“低排高阻”的典型的低动力型循环特点。 低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器(H+和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。 这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。,匙卡赂帆刨岭沾褐募澄纬债严楞滦扇棘脐巩颂渔灾抹缄恒侍艘润煞裹淹胜低血容量性休克
5、低血容量性休克,二 病理生理机制,静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量； 动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注； 内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。,郑马赏侥熔娶荒设奋羚驯挽冕叠凿汕丑任刃惦炕姚在歉韧铣宾逢贿见剂迈低血容量性休克低血容量性休克,二 病理生理机制,上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。 例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。,撞涨萎掂
6、妮菊监郁初渴陨勘祟跟钒陇喧充什锰将伺跑纶先由郑滓需往粘美低血容量性休克低血容量性休克,三 血容量丢失评估,血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。 通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。 失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。 一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。 超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。,独兔前个厉挫威丧矩堕互酬紫遇掠沫陕复营佰伏挨员蓄滇锹变爆蝴咖壕买低血容量性休克低血容量性休克,三 血容量丢失评估,按照美国ATL
7、S(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为度、度、度和度失血 度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。 度：失血量为总血容量的1530%，约750ml1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。 度：失血量为总血容量的3040%，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。 度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。,傈赌仙豆朴蔷堡异台舞职橱缉征贴倔漠声浊便趴舷靛车醋静裴愿
8、庸测梅欺低血容量性休克低血容量性休克,三 血容量丢失评估,如果慢性失血，情况大不一样： 如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。 归根结底-低容量性休克是由血管内容量，而不是其他体液决定的。,封萧厉谢抱管举献板鞋前筋概叉玖讣伟际粘胁唯段录液孟髓郎雹军剩学遭低血容量性休克低血容量性休克,三 血容量丢失评估,在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折： 一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml； 一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml， 一侧髂骨骨折可达500-1000ml， 严重的
9、骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。 更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。,漾掖涣伸攒叫梆绝碾后侍依唇阐抨姐端尚吝赚洋殃秤耙清磨膝迸骋除秽划低血容量性休克低血容量性休克,四 低血容量性休克诊断,症状和体征： 有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAP60mmHg或SAP80mmHg或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,0.5ml/h/kg）； 实验室
10、检查 Hct或Hb浓度下降。,惠秸蛤酿协伴权关挥眷夯袁拦刘恰冶茹檬匪煎灌哼肮牺幌随纪英偷爹临弘低血容量性休克低血容量性休克,四 低血容量性休克诊断,典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖； 注意以下几方面将有助于提高确诊率。,火饿褥筐篙谱备疮蒙醛极椰型听寄慧浪堪绸客答呸约滋待隆装冒驻抄城棚低血容量性休克低血容量性休克,四 低血容量性休克诊断,1 提高对发生低血容量性休克的警惕： 低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史和查找原因很重要。 凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需
11、要认真排除。 对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括超声和放射学检查)协助诊断。 单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。 大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。,菌蹲淫曹悲资堑敢枚铱栈煞壮乏喂裤尖见灯缺枕纂贰氰兄沈诺鸳鉴寝巍娱低血容量性休克低血容量性休克,四 低容量性休克诊断,2 重视休克的早期征象： 休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象； 脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和
12、体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。 其中，心率快是最敏感的。 正常人心率上限为：婴儿160次/分；学前儿童140次/分；少年120次/分；成人100次/分。 心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。 但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。,魏遏怨咯肉揩检秉热钩尚订隙沙宣励沾谗砚艺对侯须涡榆笨吾倒揣脆瘸惠低血容量性休克低血容量性休克,四 低血容量性休克诊断,对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之称。 上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿
13、型代偿性休克”(covert compensated shock)； 许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜-动脉CO2梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和复苏。,惶丢铜跌七皑沽湖庐急诈豆搽嘘遣拯黑坡冗午莫潍师拌汐竿蝇滩槛柄剂侥低血容量性休克低血容量性休克,四 低血容量性休克诊断,3 注意与其他类型休克鉴别： 创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见； 凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查； 突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。 所有创伤后休克病人首先考虑是
14、低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。 解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。,苔熊霄倦恐暑渐恰夕滋滞抄悦层身怜文抠鼓拄颓尘卖夜激豆抉栏轴蜕疫吨低血容量性休克低血容量性休克,五 低血容量性休克的治疗,砍痕邪蒲啡巳脏钎带咏硕环镐碳阉吹贝猩贾燃沟碴鲜父挠仅疵堪裕扩禄叔低血容量性休克低血容量性休克,（一）治疗总则,低血容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。 恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。 涉及两个方面: (1)制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；(2)补充已经丢失的血容量；
15、液体复苏是最有效和基本的方法。,笛产漱吻畅驼筷刷碾抠杀霄之稍捎报寡幅絮瓤鸿痘答也颁鸳赫扎摊紫敬卧低血容量性休克低血容量性休克,（一）治疗总则,为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。 在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。 病人可以出现3种情况，其意义及对策分别是：,边简晴汾阀紧靶鞋凰砒赛嗅嵌高渊枝鬃故拧枪募映工盏抉滚曙炸臆好乓酞低血容量性休克低血容量性休克,（一）治疗总则,1 病人心率下降，血压回升，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。 2 病人
16、上述休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要外科手术止血。,春悠郝腔壹揽弛抡箕讥薛堪睡酋偷妄顷雏翟政蝴蹦蕾锥枫秤皋亥忆态吴泡低血容量性休克低血容量性休克,（一）治疗总则,3 病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活动性出血； 此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输血及紧急手术止血。 若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输液复苏。,迫徒奈梨部象阿桐读蹋党矽钮橙杨钢榔小意歪焕敏夷瘪鬃秩盅妹呻瓮傀远低血容量性休克低血容量性休克,（一）治疗总则,一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、放射学检查等。 通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严重程度及出血主要部位等。 这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊手术指征，可以边复苏边检查。 血红蛋白在70g/L以上者，可以暂不输血；大量失血时应注意补充凝血因子；组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。,
