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1、癌症疼痛的规范化治疗,江西省肿瘤医院 钟 军,什么是疼痛？,疼痛是一种主观感觉 是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤,动物保护组织,食品行业，规范处理,呼吁立法，保护动物,人类对自身疼痛的足够重视,历届世界镇痛日主题 2004年：免除疼痛，是患者的基本权利 2005年：免除疼痛患者的基本权利 医生的神圣职责 2006年：关注老年疼痛 2007年：关注女性疼痛 2008年：对抗癌痛,一、癌症疼痛（Cancer Pain）,癌痛为什么受重视？,癌痛（Cancer Pain）的定义： 由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛 癌症疼痛的发生率为60%左右 40%轻度疼痛，
2、30%中度疼痛，30%重度疼痛 癌痛是最令人畏惧的症状 癌症在诊断时，50%的有疼痛症状 在治疗过程中，30%的有疼痛症状 在癌症终末期，90%的经历过疼痛,癌痛的原因（WHO）,肿瘤发展直接侵犯引起（70%80%） 与肿瘤相关但非直接引起（10%） 由肿瘤的诊断和治疗引起（10%20%） 与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）,癌痛的原因肿瘤直接侵犯,骨侵犯 粘膜溃疡或受侵 神经组织受压或受侵 血管系统阻塞或受侵 空腔脏器梗阻 实体器官管道系统梗阻主要处理：抗肿瘤、引流、止痛,癌痛的原因肿瘤相关综合征,副癌综合征 由于活动障碍引起的疼痛 褥疮 便秘 直肠或膀胱痉挛 其它：如幻肢痛主要处理：抗肿瘤、
3、对症处理、止痛,癌痛的原因诊断和治疗,诊断及分期方法：骨穿、腰穿、活检等 手术后的疼痛 放疗 粘膜炎、肠炎、神经毒性、无感染性坏死 化疗 粘膜炎、神经毒性、静脉炎主要处理：止痛、对症处理,癌痛的原因与肿瘤及治疗无关,心肌梗死 缺血性疾病 关节炎、风湿、痛风 其他主要处理：止痛、对症处理,癌痛的特征,癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏在外界刺激下可能引发“爆发痛”,二、癌痛治疗的规范化,癌疼治疗规范化的依据 （Good Pain Management，GPM）,按照权威机构推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 WHO 美国NCCN成人癌痛临床实践指南 欧洲
4、ESMO癌痛治疗临床实践指南,规范化癌痛治疗的目的,走出癌痛治疗的误区 早期、持续、有效、最优化地控制疼痛 将治疗副作用、不良反应以及费用降到最低 对疼痛及治疗带来的生理、心理负担降到最低 最大限度地提高生活能力和生活质量,癌痛治疗的团队,疼痛治疗专家或麻醉医师 肿瘤专科治疗医师 心理治疗专家 护理人员 社区医生 患者及其家属 社会支持系统,癌痛治疗的基本要点,治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度 止痛药以“三阶梯”为核心，强调个体化 注重痛因或潜在痛因治疗 放疗、手术、化疗和内分泌治疗等 及时预防和治疗副反应 止痛药和抗癌治疗的副反应,（一）癌痛的评估,科学评估是癌痛治疗规范化的关键,癌痛评估的
5、原则与步骤,仔细倾听、充分相信患者的主诉 患者说痛就是痛，说有多痛就是多痛 采集患者的肿瘤病史 肿瘤的部位、诊断、分期、治疗及转归 预期寿命，患者的希望和目标 全面详细地采集疼痛病史 疼痛的部位、范围、性质、程度和影响因素 疼痛治疗史：方法、药物、效果及副作用,癌痛评估的原则与步骤（续）,患者的精神状态及社会心理因素 发现精神心理状态需要特殊支持者 体格检查和必要的辅助检查 体格检查：内科、神经科以及疼痛部位及周围解剖 辅助检查：如影像学（X线、CT/MTI、骨ECT） 分析痛因和疼痛类型 区分肿瘤相关性与治疗相关性 分析痛因及病理生理 评估患者疼痛的程度 教会患者及其家属使用疼痛程度的评估方
6、法,癌痛评估报告,部位与类型：伤害感受性，神经病理性 范围及程度：局限性或放射性，评估方法及程度 时限：急性、慢性，持续性、间歇性 性质：如刀割样、灼痛等 起因：随时间变化情况，疼痛加剧和缓解的因素 其他相关因素：伴随神经、血管异常 对生活的影响：生理、心理、精神、社交 以往用药情况：时间表、效果、副作用 目前用药情况：时间表、效果、副作用,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 神经病理性 外周神
7、经或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,癌痛程度常用评估方法,数字分级法 Numerical rating scale, NRS 主诉分级法 Verbal rating scale, VRS 目测模拟法 Visual analogue scale, VAS 脸谱法 Wong-Baker脸谱,数字分级法（NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛，10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 程度分级标准： 0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,主诉分级法（VRS）,0级：无痛 级(轻度) 虽有疼痛但可忍受，能正常生活，
8、睡眠不受干扰 级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,目测模拟法（VAS）,划一条横线(一般长为10cm) 一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛 让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 可将横线与数字分级法0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,脸谱法（Wong-Baker脸）,在一张纸上画6个卡通脸谱，由左到右是 很愉快的笑脸(0)、微微笑的脸(1)、有些不舒服(2)更多些不舒服(3)、想 哭(4)、流眼泪大哭(5) 选出最能代表疼痛感觉的脸谱 以
9、05分别记录所选的脸谱代表疼痛指数,癌痛评估的时机和频率,在治疗前应作评估 在剂量滴定的过程中，短时间内反复评估（60m） 在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告 出现以下情况应增加疼痛评估次数： 出现新的疼痛 原有疼痛发生性质和/或强度的变化 实施一项主要的措施时,疼痛程度的评估记录,（二）癌痛治疗计划制定原则,团队成员共同参与（重视家属的作用） 明确痛因、疼痛类型和程度 突出预期效果，说明可能的意外 重视既往治疗史（药物、效果和副反应） 及时评估治疗效果，调整止痛计划,癌痛的治疗方法,止痛药物的使用 癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则） 针对肿瘤病因的治疗 放疗、化疗、外科、内分泌治疗等 抗感染
10、治疗 与感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗 其它治疗方法 针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法,癌痛治疗方法的选择,根据痛因 肿瘤直接引起或与肿瘤相关疼痛（抗肿瘤止痛药） 治疗引起或与肿瘤无关的疼痛（止痛药辅助治疗） 根据疼痛分类 感受伤害性疼痛：非阿片类止痛药阿片类止痛药 神经病理性疼痛：三环抗抑郁剂或抗惊厥药 阿片类药物通常无效，但可试用,（三）三阶梯止痛方案及其争论,WHO阶梯止痛方案,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物,如果疼痛继续加剧,止痛药物分类,非阿片类：一阶梯止痛
11、药 阿司匹林 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 对乙酰氨基酚，如扑热息痛 弱阿片类：二阶梯止痛药 可待因 丙氧芬或曲马多 强阿片类：三阶梯止痛药 吗啡 芬太尼 氢吗啡酮,奥施康定,辅助止痛药,三环抗抑郁剂 阿米替林、氯丙米嗪或丙米嗪 抗惊厥药物 加巴喷丁、卡马西平 类固醇激素 双磷酸盐类 肌肉松驰药 东莨菪碱、苯二氮卓类,WHO三阶梯止痛用药原则,药物选择：按阶梯治疗 给药途径：口服给药 给药时间：按时给药 个体差异：个体化给药 密切观察：注意具体细节,争议一：按阶梯治疗药物选择,是否应该弱化二阶梯，尽早使用强阿片类？ 癌痛治疗是否适合使用度冷丁？,趋势:弱化二阶梯,WHO三阶梯适用于逐渐进展的
12、疼痛，如果对开始即为中重度疼痛者，按三阶梯逐渐换药，是否会延误治疗？ NSAIDs类药物、弱阿片药物镇痛效果不佳，作用时间短，不良反应也不少见 NSAIDs和弱阿片类联合用药镇痛效果没有差别，而不良反应大大增加 临床研究显示，多数患者从早期使用强阿片类药物中获益,中枢敏化,组织损伤： 通过外周机制使伤害感受器阈值降低，产生周围性致敏,又称外周敏化 通过中枢感受区扩大，或使脊髓背角神经元兴奋性升高，或者对C纤维接受刺激，引起背角神经元反应性增强而致中枢性敏化 在发生痛觉敏感化之前，给予积极镇痛措施,持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应,使其伤害性降至阈值以下，抑制中枢敏感化,threshold s
13、timulation (*5W 10 mec),2 threshold stimulation (*5W 20 mec),疼痛敏感性改变,中枢敏化：伤害性感受放大,中枢敏化对痛阈的影响,降低30%,部分中枢敏化的 疼痛应答,疼痛强度,1086420,刺激强度,对普通疼痛的应答,已中枢敏化的疼痛应答痛觉高敏,痛觉异常,43,阿片类的作用：抑制中枢敏化,减少传递到脊髓的兴奋信号 抑制过于敏感的神经细胞 能阻碍疼痛记忆的形成 打破恶性循环，积极镇痛,Perry G.Fine, Nov, 2002,改良的三阶梯镇痛方案,NCCN指南： 中度以上疼痛即可使用强阿片药物,度冷丁不宜用于癌痛治疗,止痛作用欠
14、佳，镇痛作用吗啡1/8-1/10；维持时间短，仅2.5-3.5h 肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性 成瘾性较高 口服效价低,争论二：给药途径,常用的给药途径： 无创：口服给药、经粘膜给药、经皮吸收 有创：注射给药 给药途径的选择： 原则：效果好、创伤低、最简便、最安全 共识：提倡无创给药，首选口服给药！ 不能口服者可选择经粘膜、经皮或注射给药,口服给药,是推荐的首选给药方式，占80%的病人使用 口服给药的优点很多，如简单方便，易被接受等 但以下几方面值得讨论： 药物吸收受胃肠蠕动、消化道PH值等影响 首过效应：口服生物利用度吗啡约25-30
15、%，羟考酮约60%，曲马多约90-100%。直肠给药首过效应少于口服，透皮贴剂无 胃肠刺激：恶心呕吐 便秘发生率较高，芬太尼透皮贴剂低于口服,直肠(阴道)给药,直肠给药的特点 首过效应小于口服，血药浓度高于口服 维持时间长，减少暴发痛 恶心呕吐副作用小 粪便和位置影响吸收 一些患者无法接受 直肠给药的方法 尽量排便后用药 给药深度：成人1指 给药法：轻柔，润滑剂,经皮给药芬太尼透皮贴剂,经皮肤给药的特点 无首过效应（First Pass Effect） 控制时间长，72h释放 副作用低于口服吗啡（如便秘） 剂量不易调整，吸收不完全（残留量40-45%） 脂肪厚度、体温、外界温湿度等影响吸收 芬
16、太尼透皮贴剂适合不能口服、严重便秘和肝肾功能不全者,争论三：按时给药与按需给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时1次（贴剂每72小时1贴），无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,持续缓解慢性痛的关键：维持血药浓度,美施康定与度冷丁血药浓度,美施康定 MS Contins 30mg q12h,有效血药浓度,欣快感血药浓度,美施康定 杜冷丁针,奥施康定双相释放，有效止痛,AcroContin控释技术 血药浓度特点及优势,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,血药浓度,奥施康定片 血药浓度平稳且无“峰谷”现象,即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用血药浓度平稳持续12小时缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象,争论四：个体化给药,吗啡无天 滴定关键 达标为上 各路神仙,
