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辐射事故初始报告表事故单位 名 称(公章)法定代表人地 址 邮 编电 话传 真联系人许可证号许可证审批机关事 故 发生时间事故发生地点人员受照 人员污染 受照人数 受污染人数丢失 被盗 失控事故源数量事 故 类 型放射性污染污染面积(m2)序 号事故源核 素名称出厂 活度（Bq）出厂日期放射源编码事故时活度 （Bq）非密封放射性物质 状态（固/液态）序 号射线装置 名称型 号生产厂家设备编号所在场所主要参数事故经过 情况报告人签字报告时间年 月 日 时 分注：射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能 量等主要性能参数。1辐射事故后续报告表名 称 地 址 事故单位 许可证号许可证审批机关事故发生时间事故报告时间事故发生地点人员受照 人员污染受照人数 受污染人数丢失 被盗 失控事故源数量事故类型放射性污染污染面积(m2)序 号事故源核素 名称出厂 活度（Bq）出厂 日期放射源编码事故时活度 （Bq）非密封放射性物质 状态（固/液态）序 号射线装置 名称型 号生产厂家设备编号所在场所主要参数事 故 级 别 一般辐射事故 较大辐射事故 重大辐射事故 特别重大辐射事故事故经过 和处理情况联系人 电 话事故发生地省级 环保局 传 真(公章)注：射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能 量等主要性能参数。
