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1、第六章 颌面骨炎症,医学影像学系 影像医学诊断教研室,目的要求,掌握牙源性化脓性颌骨骨髓炎、下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎的影像学表现及鉴别诊断；婴幼儿颌骨骨髓炎影像学表现 熟悉颌面骨结核、颌面骨放线菌病、颌骨放射性骨坏死、颌骨磷毒性坏死的病因病理、临床表现、影像学表现 了解Garre骨髓炎、颌骨砷毒性坏死的病因病理、临床表现、影像学表现,定义：是指由微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症的总称 分类：根据病原和临床病理特点可分为 化脓性：牙源性（多见）损伤性、血源性（婴幼儿多见） 特异性：结核菌、放线菌所致（较少见） 物理性：放射线、冷冻、肿瘤放疗 化学性：砷、磷等化学物质（多见于工厂人群）,第
2、一节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎一、牙源性中央性颌骨骨髓炎二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎第二节 婴幼儿颌骨骨髓炎第三节 Garre骨髓炎第四节 下颌骨弥散性硬化性骨髓炎第五节 颌骨放射性骨坏死第六节 特异性颌面骨骨髓炎一、颌面骨结核二、颌骨放线菌性骨髓炎第七节 颌骨化学性坏死一、颌骨磷毒性坏死 二、颌骨砷毒性坏死,第一节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎,根据感染途径与病理特点的不同可分为 牙源性中央性颌骨骨髓炎：由病原牙首先引起根尖周组织感染，未及时合理的治疗，炎症由颌骨内向周围扩散，再累及密质骨和骨膜 牙源性边缘性颌骨骨髓炎：由病原牙首先引起颌周间隙感染，进而侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程,下颌骨骨髓炎
3、远较上颌骨多见，其病情亦明显严重的原因 血运差 颊舌侧密质骨厚，炎症渗出不易得以引流,一、 牙源性中央性颌骨骨髓炎 病因病理,致病菌通过病原牙的牙髓腔或牙周至根尖周引起感染，起初炎症引起骨髓腔内血管扩张、充血，局部骨质破坏、坏死形成脓肿，如果脓肿穿破颊舌侧的骨皮质，形成局限性骨髓炎；相反，脓液沿着骨髓腔扩展，就形成弥散性骨髓炎进入慢性期，死骨逐渐分离，小块死骨可以经瘘管排出，大块死骨难以吸收，被纤维组织包绕，纤维组织新生活跃，分化出成骨细胞，并形成新骨,临床表现 1、青壮年多见，男女 2、主要发生于下颌骨 急性期：患牙疼痛，波及邻牙，牙齿松动，叩诊剧痛，牙周溢脓，口臭，下唇麻木，开口受限，颌面
4、部肿胀，颌下淋巴结肿大，严重者可有全身症状 慢性期：全身症状不明显，可有经久不愈的瘘管，有脓液溢出，探针可经瘘管探及骨髓腔内的死骨，较大时可致病理性骨折，从而导致牙合关系紊乱及颌面部畸形,牙源性中央性颌骨骨髓炎,影像学表现 检查方法：下颌骨一般采用下颌骨侧位片或曲面断层片，上颌骨用牙合片及华特位片 X线表现：初期骨质脱钙较少，X线片无变化，2周后，骨内钙缺失30%以上，可显示骨质的病理变化。其变化分为四期 1、弥散破坏期 2、病变局限期 3、新骨形成期 4、痊愈期,牙源性中央性颌骨骨髓炎,1、弥散破坏期 骨小梁模糊，髓腔间隙增宽 骨质弥散性点状、斑状和片状破坏 特点：颌骨内以病原牙为中心大小不
5、等的单发或多发密度减低区，越近病原牙骨质破坏越严重，病变边界不清,牙源性中央性颌骨骨髓炎,下颌骨侧位片示左侧下颌第三磨牙近中倾斜阻生，升支弥散骨质破坏,弥散破坏期,牙源性中央性颌骨骨髓炎,2、病变局限期 在边界逐渐清楚的骨破坏区域内有大小不等、数量不同的界限清楚的高密度死骨形成（特征性） 死骨（坏死的骨质从颌骨逐渐分离而形成不规则致密团块）密度较高的原因 A、骨坏死后易被挤压成较密实的骨块 B、周围肉芽组织密度较低，对比鲜明 特点：骨质破坏区与骨质硬化区同时存在，骨质破坏边缘与正常骨质分界逐渐清楚,牙源性中央性颌骨骨髓炎,下颌骨侧位片示骨质破坏区的边界清楚，其内有多数小死骨形成,病变局限期,牙
6、源性中央性颌骨骨髓炎,3、新骨形成期 骨内脓液穿破密质骨至骨膜下则将骨膜掀起，刺激骨膜内层，成骨细胞活跃而出现骨膜性新生骨，X线片上可见密质骨外有高密度的线条状影像，即线状骨膜反应 骨小梁增粗增多，排列与正常骨纹理不同，呈较致密的影像,牙源性中央性颌骨骨髓炎,下颌骨侧位片示，骨质破坏边界不但清楚，且周围骨质硬化，密质骨外可见骨膜反应,新骨形成期,牙源性中央性颌骨骨髓炎,4、痊愈期修复后，死骨脱落导致骨缺损、病理性骨折错位愈合及新骨过度沉积，均可导致颌骨变形,牙源性中央性颌骨骨髓炎,下颌骨侧位，右下颌仅有第二后磨牙，体部死骨移除后遗留畸形,痊愈期,牙源性中央性颌骨骨髓炎,CT检查：松质骨内低密度
7、投射影，密质骨破坏，骨膜成骨，死骨形成，病变区颌周软组织肿胀 核素扫描：早期诊断有重要价值，病变区核素浓聚 MRI检查：T2加权可显示急性炎症期病变区骨髓腔水肿，呈高信号,牙源性中央性颌骨骨髓炎,发生在上颌骨的骨质破坏大多局限，多位于上颌后部牙槽突和上颌体部的一部分，有时亦可波及患侧上颌窦，呈炎症表现,牙源性中央性颌骨骨髓炎,鉴别诊断因抗生素的广泛应用，典型的骨髓炎已很少见，临床与X线表现亦不典型，主要应与骨纤维异常增殖症、朗格汉斯组织细胞增生症、颌骨骨肉瘤相鉴别 病原牙：骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破坏以其为中心；骨肉瘤则无病原牙 骨破坏：骨髓炎晚期骨破坏边界清楚，周围骨密度高，可有死骨形成
8、；骨肉瘤则边缘模糊，同时在骨破坏区可见密度高的瘤骨，而无死骨形成 骨膜反应：骨髓炎多为线状骨膜反应；而骨肉瘤可见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应（Codman三角）,牙源性中央性颌骨骨髓炎,男，65岁。右面部肿痛3月，有右侧牙痛史 A、B：右下颌骨下颌支内侧骨皮质和骨松质溶解破坏，软组织肿胀,病例一,牙源性中央性颌骨骨髓炎,女，26岁。左下颌支反复肿痛半年，近 1个月伴面部肿痛 C T 示：左下颌支肿大，骨质有不规则溶解破坏和增生，边界不清,病例二,牙源性中央性颌骨骨髓炎,男，3岁。右下颌骨肿胀10个月，半月后右下乳牙出现松动和溢脓，抗炎治疗有效。右下颌骨膨隆，无压痛，皮肤正常 曲面体层：右下颌体见
9、骨折线，局部骨质破坏，病变周围骨小梁增粗,病例三,牙源性中央性颌骨骨髓炎,女，75岁。右下后牙区肿痛1周，有压痛 右下颌骨前位、侧位：磨牙区牙槽骨骨质破坏，骨吸收和骨增生同时存在，局部可见游离的致密团块影（死骨形成）,病例四,牙源性中央性颌骨骨髓炎,二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎,病因病理来源于下颌第三磨牙冠周炎或其它病原牙，炎症经颌周软组织到达下颌骨表面, 在咬肌下间隙发生感染,脓性渗出物刺激骨膜,引起骨膜下成骨。大量的脓液积聚也可破坏骨膜,呈凹陷缺损,甚至邻近的骨皮质和骨小梁破坏消失,临床表现1、多见于青少年,常有冠周炎和牙痛史2、腮腺咬肌区或颌周炎性浸润致肿胀，开口受限，局部压痛，全身症状轻
10、,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,影像学表现 方法：可选用下颌升支侧位片及升支切线位片或下颌体横断牙合片 X线表现：主要表现为骨质增生，骨质破坏轻微，无死骨形成 下颌支侧位片可见弥漫性骨密度增高，其中可见局限性骨质破坏灶 下颌支切线位片可见密质骨外有骨膜成骨 CT表现：更清楚的显示因骨小梁破坏消失而出现的骨髓腔内密度减低、密质骨破坏和骨膜下成骨,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,鉴别诊断有明显骨质增生时应与成骨肉瘤鉴别,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,女，10岁。反复肿痛半年余，有牙痛史 下颌骨后前位和曲面体层：右下颌体、下颌角及部分下颌支骨松质呈斑片状吸收，骨密质模糊，外侧可见层状骨膜反应，骨膜下有新骨形成,牙源性边
11、缘性颌骨骨髓炎,男，32岁。右侧咬肌肿胀、疼痛伴张口受限8月，流脓3月。下颌骨前后位：下颌支外缘骨密质模糊，线形骨膜反应和密度不均匀的骨膜下新骨形成,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,男，38岁。左下后牙痛，左耳下肿物，有压痛 左下颌骨外缘骨密质不光滑，有局限性的骨质破坏吸收，可见骨膜反应，左侧咬肌区肿胀明显。局部强化，边界不清,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,第二节 婴幼儿颌骨骨髓炎,非牙源性化脓性炎症，多由血源性感染而来，多见于血运丰富的上颌骨。婴幼儿颌骨富有松质骨，而密质骨较薄，血运丰富，因此，症状轻、易恢复、并且预后好,病因病理病原菌多为金黄色葡萄球菌，由远处化脓性病灶，经血行播散所致，也可由母亲乳腺炎
12、经婴幼儿口腔粘膜直接感染 临床表现多发于上颌骨，病变部粘膜充血，龈颊沟肿胀，脓肿破溃，口内外皮肤形成久不愈合的溢脓瘘管，小块死骨及坏死的牙胚可自瘘管排出，鼻腔内亦可出现脓性分泌物，有时可有精神不振、食欲减退、呕吐、腹泻及低热，严重者可出现高热、甚至抽搐,婴幼儿颌骨骨髓炎,影像学表现 根据需要拍摄根尖片、牙合片、华特位片 早期X线无明显异常发现，晚期可见骨质破坏及死骨形成，牙胚移位缺失，死骨脱落致颌骨畸形 CT明确病变是否累及筛窦、形成眶内脓肿,婴幼儿颌骨骨髓炎,男性，9岁。8月前因拔牙而出现发热，抗炎治疗无效，遂行“左下颌骨骨髓炎清除术”。术后2月，出现跛行和右小腿肿疼 曲面体层示两侧下颌体正
13、常骨小梁结构消失，密度不均。下颌骨密质骨破坏。胫腓骨正位片示：右胫骨骨小梁结构模糊，密质骨边缘可见层状骨膜反应,婴幼儿颌骨骨髓炎,第三节 Garr 骨髓炎,少见、非化脓性骨髓炎 特点：骨膜成骨、不形成脓肿、无骨坏死 病因病理：磨牙（尤其第一磨牙）龋齿致根尖周感染。密质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润 临床表现：儿童及青年。下颌角下缘及升支局部肿胀、疼痛及开口受限,影像学表现,特点：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成 X线：葱皮状、层状、团块状骨膜反应，邻近髓质硬化 CT：密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光整；并常伴有髓质骨硬化。周围软组织肿胀,Garr骨髓炎,曲面体层，下颌骨下缘密质骨板外骨膜反
14、应 CT横断，颊舌侧密质骨外新骨形成,骨膜反应，邻近髓质硬化,Garr骨髓炎,Garr骨髓炎,曲面体层片，骨质密度增高，密质骨板外骨膜成骨CT冠位，密质骨外骨质增生边缘光整，周围软组织肿胀,鉴别诊断,尤文肉瘤：均表现为颌骨膨胀、骨膜成骨，但颌骨膨胀发展更迅速，常伴有牙齿松动、麻木，X线边界不清的溶骨性病变，可有病理性骨折，日光放射状骨膜反应（Garre呈线状或葱皮状）,Garr骨髓炎,第四节 下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎 diffuse sclerosing osteomyelitis of mandible,又称为骨化骨髓炎、干性骨髓炎、原发性骨髓炎、慢性硬化性非化脓性骨髓炎等 由炎症引起，病因
15、目前尚不明确，与低毒性感染有关 无脓肿、瘘管及死骨形成,临床表现1、多见于老年人，且女男2、病变累及范围广泛，可侵及整个下颌骨3、反复发作疼痛和肿胀为最常见的症状，间断性加重，抗炎治疗效果不好急性发作期由于咬肌感染可致开口受限、咬肌区肿胀,下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎,影像学表现方法：采用曲面体层片和根尖片表现：早期界限不清的密度减低区及硬化区，后下颌骨弥漫性密度增高。骨质吸收与骨膜成骨范围与程度与病变阶段、年龄有关早期、年轻骨膜成骨下颌骨体积增大慢性期、老年骨吸收下颌骨高度减低,下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎,曲面体层，右下颌骨体部及升支密度不均匀增高，内有局限性密度减低区 CT轴位，右下颌骨密度增高
16、，密质骨消失,下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎,鉴别诊断 1、成骨肉瘤：生长快、下唇麻木、牙松动，局部溃烂出血常见。X线显示骨密度呈斑点状密度增高，病变边缘不清。日光放射状骨膜新骨形成，牙槽骨骨硬板破坏 2、 Garr 骨髓炎：青少年，层状骨膜成骨、骨硬化，范围局限（下颌角及升支） 3、骨纤：青少年，多发，无疼性颌骨膨大、质硬、光滑无结节。X线呈典型的“毛玻璃样”密度，无骨膜成骨，牙槽骨骨硬板消失，牙周间隙变窄，下颌管移位为其特征性表现,下颌骨弥漫性硬化性骨髓炎,4、畸形性骨炎：40岁以上男性多见，晚期X线表现棉絮状密度增高，密质骨变薄，多数牙根牙骨质增生显著，具有特征性 5、弥漫性巨大牙骨质瘤：30岁以上的女性，可有家族史，X线病变仅限于牙槽突多发、分叶状、致密影，部分边缘可见密度低的线条状影像，磨牙后区、升支、下颌缘无病变累及,
