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1、法医病理学,赣南医学院法医学系 缪作华,第十八章 医疗纠纷,总体医疗资源匮乏资源分布不均医生待遇差医保覆盖率低,美国的人均卫生资源是世界平均水平的10 倍，加拿大人均资源占有量是世界平均的4.5 倍。中国人均卫生费用只有世界平均数的1/10，大约是美国人均费用的1/100。,2005年中国每千人有151个医生，在世界192个国家和地区中，排在第70位，比人均GDP 排名高出40位。美国的人均医生数是每千人359个，法国337，英国22，韩国16，新加坡1.4，印度0.6。,根据05年的一项统计 ，多达70% 的医师和护士居住在城市地区，在大城市中，80又集中在国家大医院。城市地区的医师密度是农
2、村地区的两倍多；城市的护士密度比农村地区高三倍多 。 医生中，合格的大夫集中在城市，乡村医生许多没有接受过正规的医疗培训。,08年的统计显示，医生的收入普遍偏低。2008年医疗卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.12倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。,成为医生，需要接受多年正规教育，而后要不断接受在职培训，工作压力、责任风险都很大 医生的付出和收获严重不等。所以导致了本该作为福利单位的医院反而想方设法从患者下手而增加效益。高尚的医疗服务一下变成了交易。,40.1%城市居民和4%农村居民享有大病医疗保险 ，但农村居民入保多为自费。这导致了“小病扛、大病拖”，“因病致贫、因病反贫”
3、现象。,医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。,医生： 超负荷工作：90%医生身体处于亚健康状态。,医疗纠纷使医生无法安心专注工作。破坏了良好的工作环境。,医患之间互不信任无法使治疗很好进行，患者很好的配合。,患者：,第一节 医疗纠纷与医疗事故概念,一、医疗纠纷的概念与特点,医疗纠纷（medical tangle），指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生的纠纷和争议，要求追究医方责任和给予赔偿，而向卫生行政管理部门提请处理或向司法机关提起司法诉讼的案件。 相反：行政干预：院长、局长、市长；舆论宣传：记者、电视、报纸。,医疗纠纷具有以下特点：1患者确认或者怀
4、疑其发生了诸如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用、以及其它的人身伤害等不良医疗后果。2不良医疗后果发生在患者就诊期间。3不良后果发生的地方，指各级医疗机构，如医院、卫生院、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、防疫站所、个体诊所等。4医患双方未能或不可能通过协商调解解决纠纷。,二、医疗事故的概念与构成条件,按照2002年4月4日国务院第315号令颁布的新的医疗事故处理条例规定：医疗事故（medical negligence，medical malpractice），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成
5、患者人身损害的事故。,1医疗机构及其医务人员的主体必须具备合法性，即造成严重不良医疗后果的行为主体必须是医疗机构及其医务人员 所谓医疗机构及其医务人员，指经过考核和卫生行政部门批准或承认，并取得相应资格和执业证书的各级各类医疗机构及其卫生技术人员。也包括在医疗机构工作的管理人员、后勤服务人员 。,构成医疗事故的条件,构成医疗事故的条件,2医疗机构及其医务人员的医疗过失行为具有违法性，即医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为。 （1）疏忽大意过失： （2）过于自信的过失：,指其医疗行为违反了国家医疗卫生管理法律、国务院医疗卫生管理行政法规、卫生部医疗卫生管理规章及医疗机构诊疗护理技术操作规范
6、、常规等。,我国卫生管理法律、法规包括：中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法等法律，医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法规，预防接种异常反应鉴定办法、麻醉药品管理办法、生物制品管理规定、医疗美容服务管理办法等部门规章。,卫生部对于医学各科或专业的绝大多数诊疗护理活动都有成文的规章制度，还包括约定俗成的医疗行为准则，这些均是各类医疗机构及各级医务人员应该遵守、执行的技术标准。,特别强调：医疗事故中的医疗过失行为必须是非故意的或意外的，否则就是故意杀人或故意伤害，而不属于医疗事故。,构成医疗事故的条件,3医疗机构及其医务人员的医疗过失行为具有伤害性 。医疗过失行为所致的不良医疗后果
7、，必须造成患者一定程度功能或器质性的损害，如造成患者死亡、残疾、组织器官损伤或功能障碍等明显的人身伤害。卫生部制定的医疗事故分级标准（试行），对患者的伤害程度做出了较具体的划分。,构成医疗事故的条件,4不良医疗后果与诊疗过失行为之间必须有因果关系 。 因果关系是判断是否构成医疗事故的关键。仅有医疗过失或人身伤害，但两者之间并无因果关系，则不构成医疗事故。有时患者的不良医疗后果或人身伤害并不是医疗过失行为引起，或者虽有医疗过失行为但未造成患者的不良医疗后果或人身伤害，均不属于医疗事故。,医疗过失行为与人身伤害之间的因果关系，不能只看时间上的先后顺序，而应根据疾病的发生、发展直至死亡的全部进程，按
8、照现代医学理论科学地分析、判断。 医疗过失行为可能是导致患者人身伤害的唯一原因，也可能与患者其他疾病或其他因素构成联合原因，必须具体问题具体分析。,1医疗纠纷不能等同于医疗事故 2医疗事故不一定引起医疗纠纷 3两者的主体不尽一致？ 4两者的鉴定及处理机构不一致？,医疗纠纷与医疗事故的区别,医疗纠纷不能等同于医疗事故,医疗纠纷是医患双方对不良医疗后果的原因认识不一而引起的纠纷，医疗机构及其医务人员不一定有医疗过失行为。,医疗事故不一定引起医疗纠纷,如果医患双方对医疗事故发生的原因认识一致，经协商调解，或患方未认识到其不良医疗后果系医疗事故所致，甚至明知是医疗事故，但患方放弃对医方的责任追究，均不
9、构成医疗纠纷。,两者的主体不尽一致,医疗纠纷中涉及的主体要比医疗事故涉及的主体多。医疗事故涉及的主体限定为经过卫生行政部门批准，合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员；而医疗纠纷中所涉及的主体，除合法的医疗机构及其医务人员外，也包括非法行医的诊所和人员。,两者的鉴定及处理机构不一致,按照有关规定，医疗事故的鉴定只能由及其所属的省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会进行。而医疗纠纷，如患方只要求进行医疗损害民事赔偿，不要求追究医疗事故责任时，既可向卫生行政部门提请行政处理，也可以直接向当地法院提起诉讼。,第二节 医疗纠纷的类型和发生原因,按发生的原因或来源，医疗纠纷可分为医源性和非医源性
10、医疗纠纷两大类。,医源性医疗纠纷是指由于医院和医务人员方面的原因引起的医疗纠纷。1.医疗过失纠纷（tangle from medical fault） 即医疗事故，指医疗纠纷涉及的不良医疗后果是因为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的责任过错或技术失误造成的。既可能是医疗机构及其医务人员具体实施诊疗措施时的失误，也可能由于医院管理不当所致。依照不良医疗后果的程度，以往将其分为医疗事故和医疗差错。2002年4月国务院公布施行的新的医疗事故处理条例取消了医疗差错，将原来的三级医疗事故改为四级。,医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）,2.医方其他原因引起的纠纷 指产生纠
11、纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其他原因。（1）医务人员服务态度不良引起的纠纷;（2）医务人员语言不当引起的纠纷：不负责任地谈论患者的病情，尤其是在病床前、手术台上、诊疗室内以及抢救过程中;当着患者或家属的面埋怨其他医院或医生;对其它不同的诊治方法随意发表议论等。,医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）,医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）,2.医方其他原因引起的纠纷（3）医务人员故意挑拨引起的纠纷：互相贬低，缺乏道德修养，缺乏团队精神;（4）医务人员不良的医德医风引起的纠纷;（5）虚假广告或不实际的承诺引起的纠纷。,非
12、医源性医疗纠纷（noniatrogenic medical tangle）指医疗纠纷不是由于医疗机构及其医务人员的原因引起，而是因为疾病发展，或因医疗以外的原因引起的纠纷，多数是由于患方不了解医学知识，不理解医院规章制度所致。,非医源性医疗纠纷,非医源性医疗纠纷,非医源性医疗纠纷多见于: 疾病急骤恶化而发生出人意料的猝死； 病情特殊、复杂而产生的不良医疗后果； 患者体质特殊而出现的难以预料的并发症或医疗意外； 患者或其家属不配合治疗，不遵守医嘱而发生的不良后果； 受赔偿心理的支配或社会不良因素的影响，而与医务人员发生纠纷等。,（1）疾病的自然转归导致的纠纷；（2）难以避免的并发症导致的纠纷；指
13、目前医疗技术尚无法预料和难以防范的疾病并发症引起了不良医疗后果导致的医疗纠纷；（3）医疗意外导致的纠纷：医疗意外（medical accident），指受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料发生的不良医疗后果。,1无医疗过失纠纷,案例：周某，女，76岁。因周身不适,低烧，带药到个体诊所。5%葡萄糖250ml+阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.6g+VB6100mg+地塞米松1 支(5mg)。几分钟后病人呼吸困难,意识不清,紫绀, 口吐白沫，抢救无效死亡。尸检：喉头、会厌水肿，喉头、会厌、支气管粘膜下、肺间质散在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。心血中 IgE含量
14、为200Iu/ml。本例系因静脉滴注阿米卡星引起过敏性反应而死亡。此外，还有磷霉素纳、穿琥宁、脑蛋白水解物注射液、头孢唑啉钠（先锋霉素）等过敏性休克死亡，都属于医疗意外。,有的表面是医疗纠纷，实属中毒、外伤等，尸体解剖、法医鉴定可以为医生澄清事实。案例：高某，女，20岁。在家突然摔倒、抽搐、口吐白沫，抽搐逐渐加重，送医院。四肢肌张力增高，双巴氏征（）。颈强，克氏征（+）。CT未见异常。诊断：重症脑炎，癫痫大发作？经降颅压、镇静、支持、对症等治疗未见好转死亡。药物检验：提取的心血、胃内容物，经检验，结果血液、胃内容物检材中检出毒鼠强。认定本例系因毒鼠强中毒而死亡。,另外，医生在紧急情况下为抢救垂
15、危患者生命，而无法按常规采取的急救措施所造成的不良医疗后果，也可认为是医疗意外的一种特殊类型。不过事先应向患者或家属交代清楚。如急诊手术后的局部感染；人工呼吸或胸外心脏按摩所造成的肋骨骨折、胸腔积血、肝脏破裂；紧急气管插管所引起的咽喉部粘膜挫伤等。,（1）患者及家属过失导致的纠纷；（2）非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和意外伤害；（3）患方有意嫁祸医方而引起纠纷。,2患方其他原因引起的纠纷,3医疗保险限额引起的纠纷。,第三节 医疗事故的分级,按照国务院新颁布的医疗事故处理条例和卫生部医疗事故分级标准（试行），现将医疗事故分为四级：,指造成患者死亡、重度残疾的。分为两等：1一级甲等医疗事故
16、死亡。2一级乙等医疗事故 重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。 例如造成患者下列情形之一的（5种）： 植物人状态。 极重度智能障碍。 临床判定不能恢复的昏迷。 临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。 四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。,一、一级医疗事故,系指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。分为四等：1二级甲等医疗事故 指器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（如双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感等5项）2二级乙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（如重度智能障碍等22项）,二、二级医疗事故,二、二级医疗事故,3二级丙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。（如面部重度毁容等23项）4二级丁等医疗事故 指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如中度智能障碍等30项）,
