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1、进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy),广州市儿童医院 神经&神经康复科 杨思达 整理,突分灼铃芹烷陕酗受梁纸绚车昧篇呻诊滓黄孺镊漠考绝怜绕挟绞庐描诈肺进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy PMD),一组原发性肌肉变性病 遗传因素 多发生于儿童和青少年? 进行性加重的对称性肌无力和肌肉萎缩 根据遗传方式、起病年龄、最先受累肌群、病程进展与预后分型。 其中假性肥大型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)最常见、典型
2、,柞鸯靖坪般庭厢赎颜云枚诅糜串责猩亭凳轮撇攘开考疏勉悦逢族芝碱登颈进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,病因,多种学说：血管源性、神经源性、肌纤维再生错乱和肌细胞膜功能障碍 几乎均与遗传有关已确认DMD及BMD是X连锁隐性遗传病，致病基因定位于X染色体短臂2区1带(Xp211-21.3)，并证明主要是基因缺失 Duchenne型,乃 X染色体短臂Xp21.2-Xp21.3序列的基因缺陷所致。男性发病，女性携带基因。新突变约占1/3。发病率约30/每10万活产婴 Becker型可能为Rc8DNA Xp21和L1.28DNA序列之间的基因所引起。发病率约3/每10万活产婴各型的
3、基因位点和致病过程随分子生物研究的深入将逐步得到了解。,泳肩诺胶揍袭氧砍恿蚀帐胡泵闷烘辈壮辅昨负据舅嘴咋诗侦委顾猜瘫网肮进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,发病机制,抗肌萎缩蛋白(dystrophin，DP ，分子量427kd)）的基因位于X染色体短臂(p21)的区域。它与糖蛋白结合形成肌营养不良蛋白-糖蛋白的复合体后才能发挥稳定细胞膜作用。体外培养的DMD肌细胞中，在已形成的肌管中，均未检测出DP 。 DMD患者由于基因缺失导致DP表达缺乏，肌纤维缺乏DP，使DP糖蛋白形成障碍，引起肌细胞膜结构缺陷及功能障碍，大量游离钙、高浓度细胞外液和补体成分进入肌纤维，引起肌细胞内
4、蛋白质释放和补体激活，肌原纤维断裂、坏死和巨噬细胞对坏死组织吞噬、清除，造成功能障碍而发病。,讳控娟本恋挑抛垫亮剐普烹靖残绦退商襄技弘独厕歪峻惩朋猖垫焚宫陀腮进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,病理,发生临床症状之前肌肉即有病理形态改变 肌纤维坏死和再生，肌膜核内移 肌细胞大小差异增加、萎缩、代偿性增大，呈相嵌分布 横纹消失，玻璃样变 坏死肌细胞出现空泡变性、絮状变性、颗粒变性和吞噬现象 镜下见肌纤维变性、坏死与再生并存，肌细胞间质内大量脂肪和结缔组织增生 心肌可有变性及脂肪性变等类似病变 假肥大型肌营养不良的肌活检标本用免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺乏,粟遁私耕蹬鸭
5、察殖寥童隙溜昼臂袱派色文思玖育寺贱扛啃徒夫滤犊戍毁桐进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,病理,Duchenne型肌纤维肥大的部分呈玻璃样变，其间有大量脂肪和结缔组织即假性肌肥大肢带型及面肩肱型多见肌纤维结构异常，可出现虫蚀状纤维及分叶状纤维面肩肱型炎症反应明显，有时被误诊为多发性肌炎。,煤恭先镰呈蕉皿策应蓝竹哭鸡赔伯糙瞳诽良高逼羡肾菇胖惯蹬舟迂湾渔铲进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,临床表现,根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布等可分为下列几型: 1.假肥大型肌营养不(Pseudohypertrophie muscular dystrophy:
6、Duchenne dystrophy,Becker dystrophy,) 2.面肩肱型肌营养不良(Landouzy-Dejerine dystrophy, facioscapulohuineral dystrophy，FSHD) 3.肢带型肌营养不良(Leyden-Moebius dystrophy, 1imb-girdle muscular dystrophy) 4.眼型肌营养不良(ocular muscular dystrophy) 5.强直性肌营养不良(rnyotonic dystrophy) 6.婴儿肌营养不良(infantile muscular dystrophy) 7.远端型肌
7、营养不良(distal type muscular dystrophy ) 8.Emery-Dreifuss型肌营养不良(Emery-Dreifuss muscular dystrophy),移竖弊寞才喉屁蘑娟搞欢归式嘎热布关镊皇疙渍红绒萤修窍兢宪遏绘警跑进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,1假肥大型肌营养不良 (Pseudohypertrophie muscular dystrophy),因Dys空间结构变化和功能丧失的程度不同又分为： （1）Duchenne型肌营养不良(DMD) （2）Becker肌营养不良（Becker muscular dystrophy，BMD
8、）,见屈秦迢乔蹄质二垃批炎猿向吻堤溜壁幂缠亩蔗喳绩输碳焦茸墟迸躲薪潍进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),最常见，发病率约为1/3600(男活婴) X连锁隐性遗传病，女性携带突变基因(90以上为正常，少数可有症状，均较轻) 男性患病，新突变率高，患儿1/3为散发病例 1/41/3患儿智能低下，平均IQ为83(46134)，基因缺失突变在外显子44-55者智力较低。 常伴舌肌肥大、进行性消瘦或肥胖、齿发育异常 四肢近端肌肉萎缩，90左右患儿伴假性肌肥大（腓肠肌、股外侧肌、冈下肌、三角肌）触之较硬 胸肌、腓骨肌、胫前肌等的肌容积则
9、减少,煮事忠胀染爱墅愉袱损挡柑墟柔戊儡皂兹澜纬抉式妻敞奶藐撒蛛食糯苑屉进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),起病隐袭，3岁左右出现临床症状，独立行走较迟，步态摇摆，易跌倒，上阶梯困难：大腿伸肌力弱，无力支撑躯干，须扶楼梯栏杆，另手按压大腿助膝髋关节伸直 鸭步：大腿及骨盆部的伸肌日益力弱，直立时腰椎前突，逐渐出现步态异常 翼状肩胛：与下肢受累同时或较晚出现肩、臂肌群力弱，举臂时肩胛骨内侧远离胸壁，宛如鸟翼,烛捍弄做瘸岛签佃巴淮骗替压使韧正翘晾盗峭晋逼羚腊拔涤仇项堆亢洛蒋进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,蒜
10、贮津巳灾刃曰腿揖券帚竖佰灭遍尘贩咬烯巷桂茂丛阁匀蹲钞军雹帚抉刊进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,媒监擂申抨袁敢淹累折认攻阴辫掸门吕熟褂路吓苯腹托废绘澡掐澈行闰赏进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),Gower征：自仰卧位至直立位时先翻身俯卧，次屈膝屈髋，手支撑躯干成俯跪位，然后以双手及双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部辅助股四头肌肌力，身体呈深鞠躬位。再支撑躯干最后才达到直立位置。,侣郝剩胶致浸聋祸育兄薛够倦冉矫为蛾酞锈程敛佩易其雕涧林狡谍最坤遮进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(
11、1).Duchenne型肌营养不良(DMD),膝反射减弱或不能引出，跟腱反射存在 跟腱、髂胫带及髋屈肌等均可逐渐挛缩，形成马蹄内翻足、双足下垂，平地步行困难，1015岁时无法行走 能用上臂、手、指进行日常生活动作，但渐感困难，面肌受累少见 躯干、四肢近端和颈肌的严重肌萎缩及脊柱畸形,阅葛质荐盒没坯盈室芳价啊汛系握涵雕啦练揣敦墨玲烘黄破采没镜拌狮朵进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),常肺部感染 咽肌无力可致反流和吸人 95DMD患儿有心肌受累：心脏扩大，心律不齐， 50有慢性心力衰竭。心肌受累速度较骨骼肌进行缓慢 平滑肌功能受
12、累少见。常被忽视，胃低能动性可致突然呕吐、腹痛及腹胀，少数腹泻，吸收不良或巨结肠病史。 3/4病情进行性加重，在18 20岁左右死于呼吸道感染、肺部感染、心力衰竭或消耗性疾病 25患儿存活超过21岁,沽多匿倘阔典傣钱栅月膀炽粳训沽困领萤抛棺水佐婚妒神汹峨搪菏寂酉阀进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),肌电图为典型肌源性损害 血清肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)可显著增高，醛缩酶和谷草转氨酶(AST)也可增高 头颅CT可见脑萎缩，大脑皮质可有先天发育异常，可能是由于肌营养不良蛋白在脑内表达缺陷 尿中肌酸增加，肌酐减少
13、,帅痪毕让欣笋赢蕾峙敲澎攒逞雪猴瘫主沟抿喇顾巷答卢变料皂捧掇秆恃除进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,（2）.Becker肌营养不良（BMD）,较DMD少见，发病率3/10万-6/10万（男活婴） 发病年龄稍晚：5-25岁，平均11岁左右，病程可达25年以上：病后15-20年不能行走，存活期长，对寿命影响小 类似DMD，首先累及骨盆带肌，以下肢近端肌无力为主，进展缓慢，波及肩带肌。可有腓肠肌假性肥大 腱反射消失 不伴心肌受累或仅轻度受累 智力正常 CPK、LDH可显著升高，肌电图肌源性损害,侩风峨葡拢书纪缉菊躲慌磋柞徒净平鸣霞酮琼窘织搂茬藐裂炒恰松味补当进行性肌营养不良0
14、50325进行性肌营养不良050325,2.面肩肱型肌营养不良 (Landouzy-Dejerine dystrophy),常染色体显性遗传，男女均受累，致病基因定位于4q35 3/100万10/100万。1020岁较多。 青春期发病，小儿少见。发病起始年龄是5岁，到14岁时约有50外显率。 智力正常,尚喳哟穿兹川哀姆便舱看寒柯差婶缅绢岗招割橇耐怂萤谍满掠巧硅窃都俩进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,2.面肩肱型肌营养不良 (Landouzy-Dejerine dystrophy),特殊肌病面容：面肌无力、萎缩而面无表情 ；闭目、举眉、皱眉动作均有困难；吹哨、鼓腮困难 猫
15、脸：口轮匝肌假性肥大使口唇显得增厚而微噘 翼状肩胛：累及肩胛带肌。早期出现肌萎缩常不被发现，直至举臂或更衣困难方被察觉 三角肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半部，下肢胫前肌受累则表现足下垂，肢体远端一般不受累 偶有三角肌及腓肠肌假性肥大 不伴心肌受累 腱反射消失,拱双薯蛇禹亿纯绩蚁弓狡渔粟汾纸摆闰岛布拇彝屎装填附聋么叙蝴沥散素进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,2.面肩肱型肌营养不良 (Landouzy-Dejerine dystrophy),肌电图为肌源性损害 CPK可轻度增高或正常 病情进展缓慢，生命年限接近正常如发病在婴幼儿，除有FSHD临床特征外，并有神经性耳聋，
16、视网膜毛细血管扩张和渗出，少数致失明，一般病情进展快，6岁波及盆带肌，约15岁坐轮椅，预后较差，称Coate病，属于FSHD的一种亚型,瞎胺筏罢驻或污涡月窟应雌苯蔼姨秋夕娩锻刹或质整齿给岛趣体蒂敷蚌桃进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,3肢带型肌营养不良 (Leyden-Moebius dystrophy),常染色体隐性遗传：基因位于5号染色体长臂(5q)； 显性遗传分五型，致病基因于：2A型15q15.121.1；2B型2p；2C型13q12；2D型17q1221.33；2E型4q12；2F型5q3334 发病率1/10万人。散发、隐袭。1020岁起病较常见，最早发病年龄为7岁，性别无差别，智力正常 下肢近端无力，上阶梯及起蹲均见困难，鸭步、翼状肩胛、Gowers征，面肌不受累，1/3有腓肠肌假性肥大，腱反射迟钝或消失,峙捅姻挥梅芝穗六满宿酪混归颈蔗始由慕蹄傅所麓怯退架吵入噬带摘奴庆进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,3肢带型肌营养不良 (Leyden-Moebius dystrophy),
