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1、血液透析血管通路,血管通路概述,概念 历史沿革：* 早期 动静脉直接穿刺（80年代中）动静脉外分流术动静脉内分流术（AVF）（94年）* 90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃）*2010年后我院 长期中性静脉导管*移植物人工血管 考察中*超声介入球囊扩张术 申报中,概述,随着通路技术和血液净化技术以及相关材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的多学科，前景广阔！,内容,血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治,血管通路使用的趋势,血管通路使用的趋势,动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰 70% 美国动静脉瘘
2、管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24% vs 47%） 澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用增加趋势,首次透析病人血管通路使用情况,首次透析病人血管通路使用情况,2000-2008年间，内瘘使用（24% vs 52%），而移植血管使用减少（58% vs 22%） 留置中心静脉导管的使用增长（17% vs 26%）,首次透析病人血管通路使用情况,大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间(较晚)和频次（较少）。 开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导管的使用率，从而减少感染和死亡。 我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导
3、致血管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次使用率很低600ml/min；内瘘静脉内径6mm；内瘘静脉前壁距皮肤6mm. AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则，（2）穿刺由远心端到近心端进行，（3）方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 （2）,AVG穿刺通常在术后23W及局部浮肿消退后、并可触及人工血管走行。专家共识推荐：36W后再开始穿刺。原则同AVF. AVF/AVG并发症：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征
4、及缺血性单肢神经病变。 预防：正确的使用，定期血管通路监测及早期干预（可减少并发症和住院率）。,AVF并发症,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊断与治疗,AVF血栓形成 按形成时间是否超过30天，分为早期和晚期血栓形成。 早期血栓形成的原因：主要与手术操作有关，如静脉成角、扭曲，吻合技术不佳导致误缝对侧壁，流出道静脉过细3mm，近心端血管狭窄，皮肤缝合过紧敷料压迫过紧，心排出量过低/血压过低(130/80mmHg)等。 晚期血栓形成的原因：主要是血管内膜增生，机制-与内皮细胞的机械性损伤、血流的剪切应力及高压力搏动性血流进入静脉系统有关。其次，静脉狭窄（通路血管牵拉成角、吻
5、合口张力大）。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的临床表现：*血管通路震颤和杂音消失；*触摸内瘘静脉走行可以触及条索状物；*AVG动脉端搏动增强、移植血管内压力升高；*恒定流速下静脉压力升高；*术侧肢体水肿 血栓形成的诊断：临床表现、体征，彩色多普勒,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,手肿综合征,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的治疗：1. 早期血栓的治疗*立即再次手术探查，行“ Fogarty（4F）导管血栓切除术”，Fogarty导管取栓，必须取出血栓的半月形头部才彻底，取出后血喷射而出，7
6、-0无损伤线缝合内瘘静脉横切口.*手术矫正静脉成角和扭曲。*吻合口存在炎症状态，修复术后再狭窄风险大，应考虑在未受累近端重建内瘘。 。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,2.晚期血栓的治疗：*内瘘血栓部位以上近心端通畅，在狭窄近心端重建动静脉瘘。*溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄。*联合介入和溶栓治疗。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,并发症防治 -内瘘狭窄的诊断治疗,内瘘狭窄的原因：内膜增生、内膜炎症、静脉瓣膜硬化或钙化等。 内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈“串珠”样改变，能保证基本的血流进行日常血透。 影像学检查可以明确诊断：彩色多普勒超声、DSA血管造影、CTA血管成像。,并发症防治 -内瘘狭窄的诊断治疗,狭窄的治疗：*多发狭窄目前多用对侧或邻近通畅静脉行内瘘重建手术。成熟前使用原内瘘维持血透治疗或中心静脉导管过度。*B超引导球囊导管扩张术，一次扩张可以维持半年2年的内瘘通畅使用。,B超引导球囊导管扩张术,我们团队的理念不做最大、努力做最好 ！ 谢谢！,
