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1、压疮及防坠，防跌管理,冯怡 2014-3-25,压疮,了解压疮压疮危险评估工具以及应用采取措施,压疮概念：压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮分期： 1.可疑深部组织损伤期2.淤血红润期3.炎性浸润期4.浅度溃疡期5.深度溃疡期6.不明确分期,二、压疮危险评估工具 - Braden评分表,美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容感知能力 完全受限1分，非常受限2分，轻微受限3分，没有改变4分潮湿度 持久潮湿1分，非常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分活动能力
2、 卧床不起1分，局限于轮椅2分，偶尔步行3分，经常步行4分移动能力 完全受限1分，严重受限2分，轻度受限3分，不受限4分营养摄取能力 重度营养摄入不足1分，中度营养摄入不足2分，营养摄入适当3分，营养摄入良好4分。摩擦力和剪切力 已成问题1分，有潜在问题2分，无明显问题，无任何问题4分。,Braden适用人群：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者， 大手术后患者，营养不良患者，危重患者，意识不清患者。Braden评分表分数越低发生压疮的危险性越高 评估结果判断标准：评分15-18分 提示轻度危险评分13-14分 提示中度危险评分10-12分 提示高度危险评分9分 提示极度危险Brad
3、en评分18分 上报护士长 Braden评分12分 24小时内上报大科护士长，申报难免压疮。 Braden评分9分 24小时内上报科护士长确认后上报护理部（申报难 免压疮）（无论院外院内的已患压疮都需上报）PS：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部,采取措施,轻度危险： 1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受压部位4.处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免 拖，拉，拽。 5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好相关记录中度危险： 1.告知家属及患者并确认签字2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受压部位，适用减压装置（侧
4、卧使用翻身枕，脚圈）4.处理危险因素，可使用气垫床5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。高度危险： 1.每1-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长。3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。4.病情变化随时评分极度危险： 1.同高度危险措施。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长确认上报护理部。,牢记压疮预防7要点 勤翻身 勤观察 勤擦洗 勤按摩 勤整理 勤更换 勤交班,跌倒、坠床管理工作流程,做好跌倒、坠床的预防和宣教 做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理 评估生
5、命体征于伤情通知值班医生处理，同时通知家属协助医生处理 汇报病室护士长、科护士长、护理部,跌倒、坠床评估,患者新入年龄65岁或6岁，认知障碍患者，步态不稳或需借助轮椅，入院前一年有跌倒、坠床史。 病情发生变化、神志变化以及病员自理程度。 服用特殊药物，如：镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物。 有视力障碍患者 依从性低或沟通困难患者 躁动不安患者 有发生坠床、跌倒危险的其他特殊患者。高危患者跌倒、坠床评估频次首次评估总分4分，病情稳定者评估一次即可。 首次评估总分4分，提示有高度危险，病情稳定者每周评 估一次，病情不稳定者每周评估2次。 病情发生变化时或服用特殊药物需及时评估，每周至少2次，若连续
6、评 估3次分数均4分，则可暂不再评估,预防跌倒、坠床的健康宣教告知病人及家属，病人有跌倒的危险 告知家属24小时陪伴，尤其在患者活动时，若离开请与值班护士联系 告知病员及家属关于药物作用的注意事项，副作用等。 穿合适的裤子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。 告知患者改变体位遵守“三步曲”平卧30秒双腿下垂30秒行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压。 如出现双眼发黑，下肢无力、行走不稳，不能移动，立即原地坐下、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。 指导病人使用病房及卫生间扶手，指导呼叫器的使用，准确告知呼叫器位置。跌倒、高危人群的管理（评估4分） 1.提示患者有高度坠床、跌倒的危险，及时于患者及家属
7、沟通并且在评估单 上签字，同时做好护理记录。 2.患者床旁悬挂“防跌倒、防坠床”标识。 3.嘱咐患者活动时应有人陪伴 4.加强病房巡视，严格交接班 5.患者服用特殊药物时仔细观察，有头晕症状，嘱其卧床休息。 6.根据病情恰当使用床栏对躁动的患者恰当的使用约束带保护患者，使用前 与家属做好沟通并签字，使用时经常检查约束部位受压局部皮肤，避免损 伤。,患者跌倒坠床后的护理处置,原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。 立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。 检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生 进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合）二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎 缝合。三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害 或功能损害 立即通知家属。 视情况将患者扶回病床或安置在安全处。 协助和配合医师进一步处理。 及时上报领导汇报，无论有无受伤，科室于24小时内填写护理不良 事件记录并上交护理部，严重不良事件立即口头报告护士长、护理部、 在12小时内填报护理不良事件记录交之护理部。,谢谢！,
