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1、冠脉支架植入术围手术期护理,海军安庆医院心内科 汪志青,内 容,解剖生理及概念,围手术期护理,手术并发症,健康教育,4,1,2,3,1.1 解剖生理,冠状动脉由主动脉根部发出，走行于心脏表面，像树根一样逐级分出许多分支，包绕整个心脏，穿过心肌层供应心脏养分。冠状动脉主要有两个分支，即右冠状动脉和左冠状动脉。右冠状动脉由较长的主干及其末端分成的后侧支和后降支，主要供应右侧心脏和左侧心脏后壁或下壁一部分心肌的血液；左冠状动脉发出后的一段成为左主干，很快分成两个分支，一为前降支，供应心脏前壁和心尖，另一支回旋支，供应心脏侧壁和后/下壁的剩余部分。正常的冠状动脉及其分支走行于心外膜下薄层脂肪组织中，但
2、部分病人冠状动脉主干或其分支的一部分走行于心肌内，血管外面被心肌纤维覆盖，这段心肌纤维被称为“心肌桥”。,1.2 PCI概念,冠状动脉支架术近年来在临床上广泛开展，是治疗冠心病的有效手段之一。PCI概念：冠脉支架是通过介入方法用钢丝、球囊将冠脉狭窄的部位扩张后放入一个网状金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张。支架置入后新生的内皮细胞之间覆盖于支架表面，使支架最终被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态，保持冠脉通畅，满足心肌供血，缓解心绞痛症状。冠状动脉介入治疗是治疗冠心病微创手术，手术成功率90%，并发症5%。但其远期效果仍受到再狭窄的困扰。研究发现约有20%患者术后发生支架内
3、再狭窄，可能与内膜过度增生、支架弹性回缩等因素有关。优点：创伤小、局麻、痛苦轻、住院期短。,1.3 置入途径,桡动脉,肱动脉,腋动脉,髂动脉,股动脉,腹主动脉,胸主动脉,主动脉根,主动脉窦部,锁骨下动脉,根部,腋动脉,无名动脉,升主动脉,窦部,1.4 适应症,单支冠状动脉近端的孤立性、局限性、非钙化性、同心性，不累及重要分支的病变是其最理想的适应症 。,多支血管的简单病变，不同的病变分别进行扩张。,近期内完全闭塞的血管。,不稳定型心绞痛。,急性心肌梗死。,A,B,C,D,1.5 病例介绍,入院情况 ：某患者，女，74岁，因“突发胸闷不适1天”入院。急查心电图示：窦性心动过缓（55bpm），II
4、、III、avF可见病理性Q波，ST段抬高，考虑下壁急性心肌梗死。患者入院后行冠脉造影术，结果显示前降支近段狭窄约50%，D1开口部狭窄约70%，左冠造影时可见左向右的侧支循环，右冠远段显影，右冠造影见右冠脉自近段开始完全闭塞。,1.5 病例介绍,手术情况 ： 征得家属同意后植入一枚乐普Partner 3.0 21mm支架覆盖患者近段病变部位后，右冠脉血流正常。,2.1 术前准备,2.1.1 完善必要的实验室检查 3大常规检查 出凝血时间，以便为术中肝素的用量提供依据 动态心电图、肝肾功能及心脏彩超、冠脉CT,2.1 术前准备,2.1.2 心理护理 向病人及家属介绍冠状动脉造影及支架植入术的方
5、法和意义，手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时手术前夜口服安定5mg，保证充足的睡眠。,2.1 术前准备,2.1.3 皮肤准备 股动脉穿刺会阴部及两侧腹股沟备皮。桡动脉穿刺常规双侧前臂及双手部备皮。,2.1 术前准备,2.1.4 碘过敏试验,2.1 术前准备,2.1.5 指导患者练习床上大小便 避免术后由于排便习惯改变发生便秘。必要时给予导尿。,2.1 术前准备,2.1.6 了解外周动脉搏动情况 尤其足背动脉，以便与术中、术后对照观察。,2.1 术前准备,2.1.7 一般术前不需禁食、水 术前按医嘱给予口服抗血板聚集药物：如波立维150-300mg口服，阿斯匹林100mg，1
6、次/日。,2.1 术前准备,2.1.8 在左下肢予留置针穿刺 便于术中术者操作，携带病历及所需物品、轮椅推患者入导管室。,2.1 术前准备,2.1.9 导管室准备 冠状动脉造影、球囊扩张及支架植入所需材料，造影剂，急救药品如：利多卡因、多巴胺、阿托品、吗啡、普通肝素、替罗非班等。除颤仪处于备用状态，专人负责。,2.2 术中护理,2.2.1 协助患者平卧于造影手术床上 使患者双手平放在身体两侧，吸氧。建立静脉通道，连接心电监护仪、测压仪，进行心理疏导，消除其紧张恐惧情绪。严密监测压力，疼痛剧烈时皮下注射吗啡5-10mg。,2.2 术中护理,2.2.2术中并发症防止措施 1. 血管痉挛：穿刺股动脉
7、时伤口局部皮下注射利多卡因止痛，嘱患者深呼吸，身心放松。,2.2 术中护理,2.2.2 术中并发症防止措施 2. 防止凝血、血栓形成或栓塞：股动脉鞘管插入后，先冠脉内注入3000u肝素化血液。手术每延长1小时追加肝素1000u。,2.2 术中护理,2.2.2 术中并发症防止措施 3. 心律失常：再灌注心律失常出现时，应密切观察心律失常的变化。出现室颤，立即以200-360J电除颤。出现室速时视情况给予利多卡因50-100mg静脉推注，必要时电复律和电除颤。心律失常发生的同时均伴随不同程度血压下降，术中出现严重的低血压，静脉应用多巴胺维持有效灌注压。血管开通再灌注时出现心率减慢、窦性静止时，立即
8、给予静脉推注阿托品0.5-1mg，症状可以改善。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 1. 严密观察生命体征及心电图变化：24h持续心电监护，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症，绝对卧床休息，嘱患者有胸痛感时要向医务人员报告。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 2. 尿量的观察：术后鼓励患者多饮水，术后24h内饮水量为1500-2000ml，约150200ml/h，保持尿量150ml/h，以促进术中应用的碘造影剂从肾脏排出，减少其引起血压变化和肾功能损害。术后2小时指导患者排尿，以防发生尿潴留。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 3. 拔鞘管后的护
9、理：一般于术后4h（从最后一次注入肝素钠液开始计算时间）拔除动脉鞘管，患者平卧，术侧肢体伸直制动，拔除鞘管后，无菌纱布覆盖穿刺点，专人压迫止血30min，以彻底止血，然后以优力舒加压包扎，砂袋（1kg）压迫6-12h，右下肢制动24h，防止出血。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 4. 检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化等。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 5.术后即可进易消化清淡饮食，但避免过饱。少食牛奶、鸡蛋等产气食物。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 6. 预防感染，术
10、后常规使用抗生素，及时更换穿刺口处敷料，嘱患者勿抓穿刺处，并观察体温的变化，防止感染。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 7. 抗凝治疗的护理：拔除鞘管后观察1h，若确认无出血，开始使用低分子肝素5000u皮下注射q12h，除了注意穿刺局部有无敷料渗血，还要观察其它部位有无出血倾向：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便、呕血等。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 8. 加强生活护理，将呼叫器及常用物品放在易取处，保证病人日常生活需要。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 9. 24小时后嘱病人逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作应缓慢，不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防止伤
11、口再度出血。一周后有可能恢复日常生活与轻体力工作。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 10. 术后负性效应的观察与护理： （1）腰酸，腹胀：多由于术后要求平卧、术侧肢体制动24小时所致，可适当活动另一侧肢体，严重者可热敷腹部，适当按摩腰背部以减轻症状。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 10. 术后负性效应的观察与护理： （2）穿刺部位出血或血肿：预防和处理方法为：嘱病人术侧下肢保持伸直位，须在术后24小时方可活动；病人咳嗽、用力大小便时，压迫穿刺点；术后严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎；对于局部血肿及瘀血者，出血停止后可用50%硫酸镁热敷，以促进血肿和瘀血的消散吸收。
12、,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 10. 术后负性效应的观察与护理： （3）栓塞：栓子可来源于导丝或导管表面的血栓，或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。因此，术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变；下床活动后肢体有无疼痛。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 10. 术后负性效应的观察与护理： （4）尿潴留：系因病人不习惯床上解小便引起。护理措施：术前训练床上排便；做好心理疏导，解除床上排 便时的紧张心理；诱导排尿如听流水声，热敷 等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时可行导尿术。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 10. 术后负性效
13、应的观察与护理： （5）低血压：为伤口局部加压后引发血管迷走神经反射所致。常表现为血压下降伴心跳减慢，恶心呕吐，出冷汗，严重时心跳停止。一旦发生立即报告医师。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 10. 术后负性效应的观察与护理： （6）造影剂反应：注入造影剂后出现皮疹或有寒颤，经使用地塞米松后可缓解。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 10. 术后负性效应的观察与护理： （7）心肌梗死：由于病变处，血栓形成导致急性闭塞所致。术后要经常了解病人有无胸闷、胸痛症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。,2.3 术后护理,2.3.1 经股动脉路径 11. 遵医嘱口服抑制血小板聚集的药
14、物：如波立维75mg，1次/日，阿斯匹林100mg，1次/日，长期服用，以预防血栓形成或栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。定期检测血小板、出凝血时间的变化。,2.3 术后护理,2.3.2 经桡动脉路径 1. 桡动脉由于位置表浅，无较大的重要血管伴行，管径细，易于压迫止血。但给操作者增加了一定的难度。经桡动脉途径介入术后并发症少，利于抗凝药物治疗，无需卧床，增加了心功能不全老年患者的手术机会，避免了腰背部酸痛、排尿困难等痛苦。,2.3 术后护理,2.3.2 经桡动脉路径 2. 桡动脉穿刺部位手术后的观察及护理: （1）桡动脉压力较股动脉低，出血机会少，一般术后即拔除鞘管。在压迫止血过程中，
15、应将术侧前臂置于软枕上或用绷带吊于胸前，以保持静脉回流的通畅。为避免穿刺部位压迫过紧，应注意观察患者肢端是否青紫，感觉麻木、肿胀或疼痛等不适，一旦出现上述症状，应及时告知术者，并立即松解弹力绷带直到上述现象缓解为宜。,2.3 术后护理,2.3.2 经桡动脉路径 2. 桡动脉穿刺部位手术后的观察及护理 （2）术后腕部制动，手指稍活动，以避免出现手指酸胀麻木，并根据患者情况采取合适的体位或活动方式，3天内勿在穿刺侧肢体行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，1周内勿挠抓穿刺点，并保持干燥、清洁。1个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦出现应立即就医。,3. 并
16、发症,常见并发症： 冠状动脉夹层、冠状动脉急性闭塞、急性心梗、慢性血流和无血流、冠状动脉穿孔、心包闭塞；穿刺部位并发症：出血、血肿、假性动脉瘤。,4.1 用药指导,4.1.1 抗血小板治疗 常用阿司匹林（长期口服）和波立维（9至12个月）配合治疗。根据医嘱按时服药，防止冠状动脉支架术后再狭窄。用药期间定时监测血小板数、白细胞数，观察有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，黑便，血尿等。,4.1 用药指导,4.1.2 扩张冠脉、降血脂、血压治疗 常用药物 （1）硝酸酯类：如消心痛、鲁南欣康； （2）降脂药物：如辛伐他汀； （3）钙离子阻滞剂：如络活喜； （4）-受体阻滞剂：如倍他乐克。 一般降脂药、硝酸酯类与-受体阻滞剂长期服用，不随便停药、漏服，以稳定斑块，减轻心脏负荷，降低心脏耗氧量。,4.2 避免危险因素,4.2.1 劝其戒烟 烟中的尼古丁可引起冠状动脉痉挛，使心肌缺氧。,
