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1、,缺血半暗带,!研究表明，脑血流量减少出现脑电功能障碍（电衰竭），随着脑血流进一步减少，则出现代谢改变及膜结构改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。!根据血流量的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭之间的脑组织称为缺血半暗带。,所有的早期治疗必然围绕 缺血半暗带展开,指南怎么说？,2018年美国急性缺血性卒中早期管理指南,来源：美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理 指南正式发布。 本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。,“ 61项新增推荐与证据,“ 将取栓时间窗延长至24小时,“ 单次静脉推注替奈普酶（
2、0.4 mg/kg）可作为阿替普酶的替代,品，吞咽评估用以避免吸入式肺炎被列为正式推荐。,“ 影像部分：13条建议-8条新推荐、4条Class（strong）、1条,Class（Harm）,最新权威指南,第一步:急诊平扫CT检查,对于CT平扫上出现轻至中度早期缺血性改变（不是明显低密度影）的患者，建议使用阿替普酶治疗。（推荐级别：I，证据水平：A）对于CT显示急性颅内出血的患者，不应给予阿替普酶治疗。（推荐级别：III，证据水平：有害，C-EO）目前尚无足够的证据可以确定病灶低密度严重程度或阈值会影响患者对阿替普酶的治疗反应，然而不建议对CT显示广泛低密度区的患者进静脉阿替普酶治疗。即使给予这
3、些患者阿替普酶，其预后仍然较差，并且明显的低密度灶提示不可逆损伤。（推荐级别：III，证据水平：无获益，A）对于年龄80岁、糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐3-4.5h的时间窗内应用静脉阿替普酶治疗。（推荐级别：I，证据水平：B-R）如果患者其他条件都符合，大脑中动脉高密度征（HMCAS）不能作为静脉溶栓的 排除标准 （推荐级别：III，证据水平：B-R）,2018美国急性缺血性脑卒中早期管理指南,影像解读“ 颅内出血（蛛网膜下腔、脑实质、脑室内出血）静脉溶栓禁忌症“ 动脉高密度征不是静脉溶栓的禁忌症“
4、 CT显示广泛低密度区超过一侧大脑半球1/3不建议进静脉溶栓“ CT平扫不是明显低密度影，没有超过侧脑半球1/3，在3-4.5h时间窗内，排除其它临床标准，可以进静脉溶栓,高密度血管影与健侧正常血管影CT值之比1.2 高度提示血栓形成 鉴别：血管壁钙化、高血球容积血症,血栓长度8mm，静脉溶栓治疗几乎没有可能实现闭塞血管再通Riedel CH.Stroke.2011.42(6):1775-7,Lancet, 2000, 355:1670-1674,（Alberta Stroke Program Early CT Score ）,ASPECTS 评分,阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分早期CT评分(
5、ASPECTS)是一种评价急性缺血性卒中病人 大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠、系统 化方法，有助于预测溶栓效果和远期预后。,“ NCCT,ASPECTS,“ CTA-SI ASPECTS,“ DWI “ PWI,ASPECTSASPECTS,ASPECTS 评分,Lancet, 2000, 355:1670-1674,脑室体平面观察,脑中动 脉皮层区,M1上方前皮质区（M4） M2上方前皮质区（M5） M3上方前皮质区（M6）,平扫CT ASPECTS 预测梗死患者预后,ASPECTS研究组纳入了203例发病3小 时 的 溶 栓 患 者 的 研 究 显 示 ， ASPECTS7分，
6、溶栓后3月后独立生 活比例可能性明显减少,项入组963例溶栓患者的研究显示基线ASPECTS评分和溶栓后预后呈正比Lancet, 2000, 355:1670-1674； CMAJ MAY 10, 2005; 172 (10),ASPECTS评分与 NIHSS评分的关系,2008, World Stroke Organization International Journal of Stroke Vol 3,November 2008， 230-236,14,Neuroimag Clin N Am2011； 21:407-23. Stroke. 2010;42(1):93-7,ASPECTS
7、预测预后与溶栓后是否出血8-10分“ 梗死核心小“ 出血几率6.4%! 7分“ 梗死核心体积中等“ 常1/3MCA供血区，rtPA与安慰剂的出血几率14.5% VS 2.8%! 3分“ 梗死核心体积较大“ 出血几率40%，预后差,第二步：时间窗内的多模影像,! 对符合血管内治疗标准的患者，推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但如果有静脉阿替普酶治疗指征，应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分，建议在成像之前开始静脉阿替普酶治疗。应尽快获得非侵入性颅内血管成像（推荐级别：I，证据水平：A）对于准备进行机械取栓术的
8、发病6小时以内的患者，不推荐除了CT、CTA、MRI、MRA以外的额外影像学检查，如灌注检查。（推荐级别：III，证据水平：无获益，B-R）对于符合血管内治疗标准的患者，如果怀疑患者为颅内大血管闭塞，并且患者没有肾功能损害病史，在获得血肌酐浓度检查结果之前进行CTA是合理的（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）对于既往在MRI上显示少数（110个）脑微出血，而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶是合的（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR） ! 对于既往已经证实有脑微出血高负担（10个）而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶可能与症状性颅内出血风险增加有关，治疗的获益确定。如果有潜在
9、的实质性获益，治疗可能是合的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）,2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南,!应因多模式CT或MRI，包括灌注成像等检查，而延误静脉溶栓治疗。（推荐级别：III，证据水平：B-NR） !对于所有急性缺血性卒中患者，常规行MRI检查以做出初始诊断并计划制定后续的诊疗方案 是符合成本效益原则的。（推荐级别：III，证据水平：B-NR） !对于急性缺血性卒中患者，推荐常规应用无创性影像学检查（CTA或MRA）来判断颅内动 脉狭窄或闭塞并制定后续的二级预防策。（推荐级别：III，证据水平：无获益 A） !对于某些急性缺血性卒中患者，应用无创性影像学检查（CTA或
10、MRA）判断颅内血管床情况， 以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策略可能是合理的，尽管这些检查手段对于结局的影 响尚明确。（推荐级别：IIb，证据水平：C-EO）,2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南,第二步：时间窗内的多模影像,影像解读“ 静脉溶栓和血管内治疗是冲突的 “ 静脉溶栓的同时进行颅内血管非创性检查 “ 发病6小时内准备机械取栓的患者，除CT、CTA、MRI、MRA，推荐脑灌注成像 “ 只要患者没有肾功能损害病史，CTA检查前不需要等待血清肌酐浓度的化验结果 “ 推荐静脉溶栓前常规行SWI检查以排除颅内微出血 “ 推荐对所有缺血性卒中患者常规应用无创性影像学检查（CTA或M
11、RA），但对于某些急性缺血性卒中患者，可以应用无创性影像学检查以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策是合的。 “ 脑灌注成像检查不能延误急诊溶栓治疗,!对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在616小 时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研 究的资格标准，则推荐进行机械取栓术。,（推荐级别：I，证据水平：A）,!对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在1624 小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标 准，则进机械取栓术是合的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）,!对于一些经选择的前循环大血管闭塞的
12、急性缺血性卒中患者，如果最后 看起来正常时间在624小时内，推荐进CT灌注、MRI加权弥散或灌注成 像，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须严格符合RCT研究中证实的 可以带来获益的影像和其他标准的患者才可以进机械取栓。,（推荐级别：I，证据水平：A）,2018年美国急性缺血性脑卒中早期管指南,第三步：时间窗外的多模影像,DAWN研究入组标准,前循环,DEFUSE 3研究 入组标准,“ 前循环 “ 基于RAPID灌注软件得到的测量数据 “ DWI 10分 ! CTA或MRA检查,2018美国急性缺血性脑卒中早期管指南,CTP是什么？,脑血流量（cerebral blood flow，CBF）
13、脑血容量（cerebral blood volume，CBV） 平均通过时间（mean transit time，MTT） 峰值时间（time to peak，TTP） 表面通透性（ permeability surface， PS ）,CT灌注成像参数,灌注参数的意义,PWI显示缺血范围大小的顺序：TTP/MTT CBF CBV,参数颜色变化的意义!TTP、MTT颜色变红 说明灌注时间延长 !CBF、CBV颜色变蓝 说明灌注减低 !CBF、CBV颜色变红 说明灌注增加,TTP延长,CBF减低,CBV增加,如何利用CTP？,左额颞叶病灶 a CBV(兰黑) b CBF(兰黑) c MTT延长(
14、红) d 无TTP(黑),发病20小时,发病2小时,左额叶病灶 a CBV正常 b CBF(兰) c MTT延长(红绿) d TTP延长(绿)或无(黑),相对灌注参数,病侧参数/健侧参数,可恢复脑组织rCBV与rCBF均高于梗死脑组织，rMTT低于梗死脑组织,说明可恢复脑组织灌注减少轻，而梗死脑组织灌注减少严重,判断缺血脑组织能否恢复 相对灌注参数 rCBF0.49或rCBV0.85提示缺血脑组织可恢复的可能性大 参数假彩图 CBF下降而CBV正常提示缺血脑组织可恢复的可能性大 CBF和CBV均下降提示缺血脑组织不可恢复的可能性大 CBF发现脑缺血敏感,CBV确定脑梗死较可靠,PWI是什么？ 如何利用PWI？,发病一小时，左侧肢体偏瘫（其他条件符合），是否要溶栓或取栓？,核心梗死区和低灌注区重合（PWI基本等于DWI），基本不存在缺血半暗带！溶栓或取栓的意义何在？劳民伤财！,顶叶梗死,低灌注范围与梗死区域严重不符（PWI范围大于DWI），有大范围可逆的缺血半暗带，需积极治疗,思考！,1、利用多模态影像判断有效预后，减少主观性判断。 给病人一个机会，也给自己一个机会！2、规范化、路径化、个体化治疗，提高患者满意度 有效减少医疗纠纷可能。3、如急诊可流程化，可大大提高溶栓、取栓比例， 提高溶栓、取栓成功率，为建议强大的卒中中心努力。4、为我们低年资医师更好的积累经验，加快成长速度！,
