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1、重 症 监 护,急诊科 冯芳,重 点,定义 ICU的设置与管理 监护内容及监护分级 动脉压监测 中心静脉压监测 肾功能监测的指标,第一节 ICU的设置与管理,ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。,ICU设置,（一）ICU模式：依据医院规模和条件决定，大致分为： 1.专科ICU：为大型临床科室设立，专门收治某个专科危重病人，属于某个专业科室管理，如心血管内科监护病房（CCU）、呼吸科ICU(RCU)和神经外科ICU(NICU)。,2.部分综合ICU：介于专科ICU和综合ICU之间，由院内较大一级临床科室为基础组建。如内科ICU、外
2、科ICU（SICU)、麻醉科ICU、儿科ICU(PICU)以及急诊科ICU(EICU)。 3.综合ICU：一个独立临床科室，受医院直接管辖，收治全院各科室危急重症病人。综合ICU代表全院最高水平，集中了全院技术最好的医护人员和最先进的医疗设备。,ICU设置,（二）规模： 1.床位设置：一般综合性医院综合ICU占全院总床数的1%-2%。以8-12床较为经济合理。每张床占地面积不得20，以25为宜 2.监护站设置：中心监护站原则上设置在所有病床的中央区，以便于观察所有病人。 3.人员编制：对于一般综合ICU医生与床位的比例要求应达到1.52:1；护士于床位比例为34：1。,ICU常用设备,1.监测
3、设备：（1）综合心电监护仪 （2）血气分析仪 2.治疗设备：（1）输液泵 （2）注射泵 （3）除颤仪 （4）呼吸机 （5）负压吸引器,ICU的基本功能,心肺复苏 呼吸道管理与氧疗 有创/无创血流动力学监测 脏器功能维护 全肠道外静脉营养 各种检测技术和操作技术 重病人转运过程中的生命支持能力,ICU收治对象,创伤、休克、感染引起多系统器官功能衰竭病人。 心肺脑复苏术后需要对其进行长时间监护者。 严重的多发复合伤病人。 理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、蛇虫咬伤以及中暑的病人。 有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、严重心力衰竭病人。 各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的
4、高危病人。,不适宜的收治对象,急性传染病病人 明确为脑死亡的病人 无极性恶化的慢性病病人 恶性肿瘤晚期病人 精神病病人及自然死亡过程中的老年人 其他救治无望或放弃治疗的病人,危重病人收治程序,ICU病人从急诊科、手术室或院内其他科室转入。 病人入室后立即检查其意识状态、瞳孔及对光反射和肢体活动情况。 测量体温、呼吸、脉搏、血压、床旁心电图。 了解皮肤颜色与温度、有无褥疮。掌握周围循环情况。,了解现有静脉通路及输入液体种类、内含药物、滴速等情况并作好记录。 检查各种引流管，包括尿管、胃管、胸腹腔引流管以及脑室引流管等是否通畅，引流的量和颜色并做好记录。 迅速实施各种监测和治疗，建立有效静脉通路，
5、给氧治疗。,迎接并安置患者，了解病情。手术患者则了解术中情况，填好危重患者交接认定卡和物品交接单。 按病情取卧位，卧气垫床，翻身拍背每2小时一次，昏迷病人进行肢体被动活动每日3-6次，会阴护理每日2次，口腔护理每日2-3次。,重症监护室一般护理常规,经常巡视患者，观察其意识、瞳孔变化。 遵医嘱予以患者重症监测，接综合心电监护仪监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等。每小时记录生命体征一次，抢救病人随时记录。 遵医嘱给予患者相关饮食。,重症监护室一般护理常规,保持各种引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性状。准确记录24小时出入量。发现异常情况及时报告医生，并配合处理。 术后躁动患者给予适当保护性
6、约束，但应注意随时观察约束肢体血运情况。 遵医嘱留取相关标本，及时送检并追回检查结果。,重症监护室一般护理常规,患者入监护室测体温一次，以后每日测量体温4次，体温不升者注意保暖，高热者给以物理或药物降温。必要时使用冰帽或冰毯。 视病情予以鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧（4-6L/分）或进行机械通气。 保持输液通畅，视病情调节输液速度。 清醒患者做好心理疏导工作，避免ICU紧张综合征。,ICU消毒隔离制度(感染控制）,ICU应设有层流病房，专门收治严重烧伤、感染及免疫力低下的病人。 限制人员出入，包括限制探视人员以及减少医护人员不必要的进入。 严格更衣换鞋制度。 操作前后要流水洗手。 严格无菌技
7、术操作。 做好消毒隔离工作。 严重感染性疾病必须进行隔离，切断传播途径。,ICU护士素质标准,有获取知识的能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,非语言交流能力,情绪的调节与自控能力,扎实的操作动手能力,第二节 危重病人监护,监护内容及监护分级 （一）监护内容：包括心率、心电图、动脉血压、中心静脉压、动脉血气、肝肾功能等二十余项。 （二）监护分级 一级监测、二级监测、三级检测三项内容,监护分级,一级监测： 1.适用对象： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者 （2）重症监护患者 （3）各种复杂或者大手术后的患者 （4）严重创伤或大面积烧伤的患者 （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严
8、密监护的患者 （6）其他有生命危险的患者,2、监测内容： （1）连接综合心电监护仪连续24小时监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等指标，每4-6小时查动脉血气分析，必要时随时查血气分析。 （2）每12小时总结一次出入量，每2-4小时测一次中心静脉压。 （3）每12小时查血糖、血浆电解质、每日查血常规、生化全项等,（4）每4-6小时测一次体温，必要时随时测量。 （5）机械通气的患者应显示潮气量、肺活量、吸入氧浓度及气管内压力 （6）根据病情需要进行其他检查 根据医嘱随时调整监测内容！,第 三 节 重症监测技术,一、血流动力学监测,血流动力学监测适用于各科危重病人 无创 心率、动脉压 有创 中心
9、静脉压、漂浮导管,（一）心率,正常值 60100次/分 临床意义 判断心输出量 心输出量=心率每搏输出量 一次心搏，指一侧心室射出的血量，简称搏出量 判断心肌耗氧=心率收缩压 判断休克 休克指数=心率/收缩压,（二）动脉压,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强 影响血压的因素 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度 测量方法 无创血压监测 动脉穿刺插管直接测压,血压监测的临床意义 1.收缩压 克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。 .舒张压 维持冠状动脉灌注压。 .平均动脉压 反映脏器组织灌注良好的指标之一。正常值60100mmHg,（三）中心静脉压（CV
10、P）,一、概念 指右心房或胸腔段腔静脉内的压力，CVP的高低，主要反映右心室前负荷和血容量，不能反映左心功能。 二、正常值及临床意义 CVP正常值为：5-12cmH2O 小于2-5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15-20cmH2O表示右心功能不全。,CVP与血压的关系： 1、CVP低血压低 血容量不足，应快速补液； 2、CVP高血压低 心功能不全，减慢或停止输液，遵医嘱应用强心剂。 3、CVP低 血压正常 血容量不足，适当补液 4、CVP正常 血压高 血管收缩，循环阻力增加，适当应用扩血管药,三、中心静脉压监测适应症： 1.各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。
11、 2.各型休克。 3.脱水、失水和血容量不足的病人。 4.右心功能不全的病人。 5.大量静脉输液、输血病人。,三、中心静脉压监测禁忌症： 局部破损、感染。 有出血倾向者。,穿刺置管途径 常用的有 锁骨下静脉、 颈内静脉， 有时也可选用 贵要静脉、 颈外静脉 股静脉。,锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,中心静脉测压装置,零点调节：将测压管刻度上的“0
12、”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。 测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。,四、注意事项 1、CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 2、防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 3、以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 4、严格无菌操作原则。,
13、五、影响中心静脉压的因素,1、病理因素：张力性气胸、心包填塞、房颤 等能使中心静脉压偏高，低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 2、神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺肾素、醛固酮等分泌增多可使中心静脉压偏高。,五、影响中心静脉压的因素,3、药物因素:测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 4、其他因素:零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,六、并发症及防治,1、感染：操作严格执行无菌操作，每天碘伏消毒，更换敷料，用肝素溶液
14、冲洗导管。 2、出血和血肿：穿此前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点，一旦误入动脉，要局部压迫。 3、导管堵塞：血块、纤维素血栓形成和药物沉积物易堵塞导管。血块可用12mg/ml肝素液10-20ml脉冲式封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管； 4、其他：气胸、血胸、血栓等。,（四）漂浮导管的应用,1、应用目的： 早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰、休克病人的病因 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察,（四）漂浮导管的应用,2、适应症： （1）急性呼吸窘迫综合症 （2）循环功能不稳定的病人 （3）区分心源性肺水肿,（四）漂浮导管的
15、应用,3、临床意义： （1）评估左右心室功能 （2）指导治疗 （3）选择最佳的PEEP,（五）心排血量测定,是反映心泵功能的重要指标，可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合证，估计预后，指导治疗。 正常值：6.02.0L/min,（五）心排血量测定,心排血量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。,二、心电监测,临床意义 1、及时发现和识别心律失常 2、发现心肌缺血或
16、心肌梗死 3、监测电解质改变 4、观察起搏器的功能 5、手术监护,心电图机操作：胸导连,肢体导连： LA左上肢；LL左下肢； RA右上肢；RL右下肢；,急性下壁心梗：、AVF,当心房内的起搏点或其他因素使心房跳动的频率达到每分钟350次600次，而且极不规则，这样心房内各部分肌纤维就不能顺序收缩，而是极不协调地乱颤,心电监护仪的种类 1、床边心电监护仪 2、动态心电监测仪 五线监测导联连接方法： 正极（黑色）：左侧锁骨中线第二肋间，LA 负极（白色）：右侧锁骨中线第二肋间，RA 地线（绿色）：右锁骨中线下方第6-7肋间，RL 正极（红色）：左锁骨中线下方第6-7肋间，LL 探查电极（棕色）：胸骨右缘第四肋间，V,三 呼吸功能监测,（一）呼吸运动观察 1.呼吸频率：正常16-20次/分。 2.异常呼吸类型： （1）哮喘性呼吸：呼气期较吸气期延长，带有哮鸣，表现为阵发端坐性呼吸。 （2）急促呼吸：呼吸运动浅促而带有弹性，见于胸膜炎、肋骨骨折病人。,（3）潮式呼吸：一阵急促呼吸后出现一段呼吸暂停时间，见于严重心脏病病人、颅压增高者。 （4）点头样呼吸：见于危重病人。 （5）蝉鸣样呼吸：由于会厌部分发生部分梗阻，空气吸入发生困难所致，可形成“三凹症”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙）见于呼吸道梗阻病人。 （6）叹息式呼吸：见于神经质、过度疲劳的病人。,
