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1、牙及牙槽外科,南京大学医学院附属口腔医院 唐恩溢,心血管病患者的牙拔除术,风险较大 配备必要的监测、抢救设备、药品及相应医护人员 严格掌握适应证 做好各种术前术中的准备工作,心血管病患者拔牙门诊的设置,安静、通风较好、室内空间较为宽敞的诊室,配置设备：手术基本设备及器械心电血压监测仪心脏除颤器吸引器氧气瓶（或氧气袋）气管插管器械输液器具降压、镇静和各种抢救用药品可调整放平的牙椅,配置人员：具有一定临床经验，操作熟练的口腔外科医师具有临床实践经验，可组织心血管疾患抢救处理的心内科医师或麻醉师具有一定临床经验且操作熟练的护士以上人员均应熟悉阅读心电图，并熟练掌握心电监测设备，抢救设备的使用,术前准
2、备,由内科医师对其心脏病及高血压的诊断、程度与功能评价。有拔牙禁忌者暂缓拔牙，先行治疗原发病,术前准备,术前应详细解释术中可能出现的各种反应及术后注意事项对心理极度紧张恐惧者，必要时给予适量的镇静剂（eg：地西泮2.5-5mg口服或10mg肌注）,术前准备,术前根据情况适当用药冠心病伴心肌缺血者：-受体阻滞剂扩张冠脉的药物心律失常者：抗心律失常的药物频发性室早-慢心律，心律平， -受体阻滞剂频发性房早-异搏定， -受体阻滞剂快速房颤或房扑-西地兰，地高辛频发性室上性心动过速-异搏定，西地兰,术前准备,心脏病合并高血压者，术前应将血压控制在180/100mmHg以下，拔牙前可使用药物降压,术前准
3、备,伴有慢性心力衰竭者 术前即应开始吸氧，并准备好除颤器及相应抢救器械,术前准备,局部麻醉 2%利多卡因 麻醉效果 无痛,术前准备,所有患者应在心电、血压监护下进行麻醉拔牙等操作,术前准备,出现以下心电图改变应停止操作，进行抢救：1 Lown3及以上（包括3级）的室早（是发生室颤的先 兆，是冠心病猝死的主要原因）2 病态窦房结综合征快-慢型，出现较长时间的间隙（2s），具有潜在危险性3 双束支，三束支传导阻滞， 房室传导阻滞， 易发展为完全性房室传导阻滞4 出现Q波或ST段弓背向上抬高，提示已出现急性心肌梗死5 室性早搏出现Q-T间隙显著延长，容易形成R波落在T波上，可能形成室颤6 预激综合征
4、时出现的房扑或房颤，室性心动过速，1：1房室传导的心房扑动等都是致死性心律失常,术中术后注意事项,拔牙开始操作后，医护人员均应对患者的临床表现、心电图及血压进行严密观察，发现危急情况应立即停止操作，抢救患者,术中术后注意事项,在一般情况下，口腔外科医师，应准确、快速地完成拔牙操作，避免造成不必要的创伤,术中术后注意事项,术后应对患者留观30min以上，无异常情况出现方可让其离院。 如有活动性出血、心律失常等情况应彻底止血并留院观察。,拔牙创的愈合,（一）皮肤及黏膜切口的愈合 1.炎症阶段：持续35天,创口,血管收缩 血液凝固,组织胺 前列腺素 （E1、E2） 白细胞,血管扩张、内皮细胞间隙增大
5、 血浆渗出 液体潴留,水肿,数分钟,炎症,红 肿 热 痛 功能障碍,血管扩张 液体渗出 血管扩张 释放组胺、激肽、前列腺素 水肿压迫,2.纤维组织形成期,创伤后34天，成纤维细胞产生,纤维粘蛋白,稳定纤维蛋白,吸引成纤维细胞,纤维蛋白网形成,血管沿创口顺纤维蛋白条索长入,形成疤痕,23周完成,胶原,保持创口稳定,血管带入纤维蛋 白溶酶产生纤溶,除去不需要的纤维蛋白条索,创口挛缩,3.重建期,排列紊乱胶原被新胶原纤维所替代,疤痕软化,代谢 血管数,创口发红现象消失,（二）拔牙创的愈合：,1.拔牙创出血及血块形成：15形成血凝块 保护创口 防止感染 促进正常愈合2.血块机化：龈收缩24h成纤维细胞
6、生长，3天形成束状，成无定形样结缔组织，20天完成,3.骨组织修复6天开始，4周纤维新骨，3个月完全形成骨组织，6个月骨小梁重建完成4.上皮覆盖拔牙创拔牙后34天，龈上皮向血凝块表面生长，23周覆盖拔牙创,1.全身疾病特别是慢性消耗性疾病2.创口内异物、唾液3.手术粗暴、损伤大4.血凝块的形成、保护,影响拔牙创愈合因素,拔牙术的并发症,预防,彻底的检查、判断，详尽的治疗方案 不作力所不能及的手术 遵守外科基本原则,一. 拔牙术中发生的并发症,（一）软组织损伤原因：使用未被控制的力量,1.牙龈撕裂伤 2.唇夹伤 ： 牙钳使用失当 3.黏骨膜瓣撕裂 ： 瓣设计小所致 4.软组织刺伤 ： 牙挺滑脱,
7、牙龈分离不彻底 牙、骨粘连，部分骨折 牙钳安放失误，夹住牙龈,（二）骨组织损伤 原因：使用暴力；根周骨性粘连,1.颊侧牙槽嵴骨板折断 一半以上无骨膜附着 去除 大部有骨膜附着 复位,2.上颌结节折断 翻瓣将牙及骨片一同取出 固定牙及骨，2月后，翻瓣去骨拔牙,（三）口腔上颌窦交通,原因,低位上颌窦或根与窦间无骨板 取断根时，将根顶入上颌窦,上颌窦感染,上颌窦瘘,预防,（1）术前X片 （2）正确的拔牙及取根方法,检查：用鼻腔鼓气法，不可盲目探查,处理,穿孔小 2mm，拔牙后常规处理，避免口腔压力增大 中等穿孔26mm，降低牙槽嵴，“8”字严密缝合 穿孔大7mm 邻近瓣关闭,降低牙槽嵴后严密缝合,翻
8、瓣法,（四）下颌骨骨折,多见拔阻生下颌第三磨牙，低位阻生时下颌角骨薄弱所致,原因,劈冠技巧掌握差 暴力使用牙挺 下颌骨自身病理性改变,a.去除患牙 b.按骨折处理原则处理,处理,（五）颞下颌关节脱位,原因,关节韧带松弛，习惯性脱位 暴力所致,复位，固定，抗炎治疗,处理,（六）邻牙与对颌牙损伤,1.邻牙损伤 牙钳选择不当牙挺以邻牙为支点2.对颌牙损伤 牵引牙时力量失控,（七）神经损伤,皆为三叉神经分支,下牙槽神经 舌神经 鼻腭神经 颊神经 颏神经,多见于阻生牙拔除时损伤,翻瓣时损伤,损伤后,1.用预防水肿、减压药物，地塞米松、地巴唑 2.促神经恢复药 VitB1、B6、B12 3.理疗,（八）断
9、根或牙移位,1.上颌前磨牙断根进入颊侧黏膜下 2.上颌磨牙断根进入上颌窦 3.上颌第三磨牙根进入颞下间隙 4.下后牙根进入下颌管 5.下颌第三磨牙阻生，拔时易进入舌下间隙、下颌下间隙 6.上前牙根刺破鼻底进入鼻腔,a.摄片明确移动根的位置 b.可视或可触并固定情况下取出，不可盲取 c.不能取者，关闭创口，抗感染，6周后再行取出,注意,（九）术中出血,原因： 全身因素创伤过大（软组织撕脱伤；牙槽骨骨折）,注意术前病史询问： 1.有无出血史 2.有无家族出血史 3.药物使用情况 4.有无全身出血性疾病 5.女性是否在月经期,尽快拔除患牙 彻底止血,二. 拔牙术后并发症,（一）拔牙术后出血,分类,原
10、发性：拔牙当日出血未止 继发性：当日已止血，因其它因素有引起出血,a.局部因素 b.全身因素,原因,处理：局部、全身需兼顾,全身情况：出血情况，出血量，脉搏、血压情况 局部注意： 1.有高出牙槽窝血凝块，剪除高出部压迫 2.软组织撕裂 3.炎性肉芽组织，刮除 4.牙槽小血管破裂 5.牙槽骨骨折,止血方法,1.压迫止血 2.缝合止血，多用褥式或“8”字缝合 3.填塞止血，多用碘仿纱条、明胶海绵 4.止血药物应用，立止血、止血敏等,（二）拔牙术后感染,原因,全身体质弱，如糖尿病等 创口异物残留 手术损伤大,症状： 创口疼痛不适，组织充血，有脓性分泌物，或色暗红疏松水肿的炎性肉芽组织,处理： 1.摄
11、X片，排除异物2.改善全身状况3.刮槽、冲洗4.合理的抗生素使用,（三）拔牙后疼痛,软组织损伤 骨组织损伤 干槽症,多见于阻生牙拔除后，北医统计达81.7,症状：拔牙后即日可发生，创口正常，无腐臭 处理：镇痛药，必要时冲洗创口，碘仿纱条填塞,原因：,（四）面颊部肿胀反应,原因：多为术后反应性水肿症状：肿胀组织松软，有弹性，皮肤可捏起处理：术后24h内冷敷，抗生素激素运用,（五）干槽症,1.诊断标准 Alling：创口愈合缓慢，有疼痛 Mead： 创口内无血块国内公认标准：拔牙后23天后剧痛，向耳颞、头部、下颌下放射，拔牙窝内空虚或有变性血凝块，臭味浓,有人将其分为,腐败型干槽症 非腐败型干槽症
12、,国外报导：阻生牙拔除后发生率为0.568.4，多报导为2530国内报导：阻生牙拔除后发生率为410,2.组织病理表现为牙槽窝骨炎或轻微骨髓炎,炎性细胞浸润 血管栓塞,破骨细胞分解,血块分解脱落,骨壁暴露,多处骨 小的坏死,坏死组织脱落,成纤维细胞及毛细血管长入,白细胞由血管渗出，抗感染,愈合,骨小梁形成 上皮生长覆盖,牙槽窝内形成 肉芽组织,剧痛原因,（1）Birn认为是激肽（kinin）形成作用于血管周围之化学感受器（2）无髓鞘神经末梢暴露受刺激（3）神经炎（4）交感神经受创伤，使血管收缩,3.病因,（1）感染学说干槽症实际表现为骨创感染，单一病菌未发现，可能是一种混合感染，感染的作用可以
13、是直接的，也可以是间接的。厌氧菌起着重要作用口腔内有感染灶，发病率 ；干槽症患者口腔菌量非干槽者Curran双盲法进行临床研究，一组青霉素预防，一组无抗生素。结果：两组患者干槽症发生率无明显区别,（2）创伤学说,二种不同意见 Krogh：0.2（易拔），23.5（难拔）Fricson：1.5（易拔），60.4（难拔） Archer：0.9（总），54（创伤小），56（创伤大） 确切机制不明确,牙槽骨壁创伤受压,骨内血管血栓形成,血凝块形成障碍,继发感染,组织活化剂释放,纤溶,（3）解剖因素学说Kruger：下颌磨牙区较厚密质骨，血供不良 Birn：下颌磨牙区血运比切牙区丰富,阻生牙拔除后，血块
14、 常不能充满拔牙窝,间隙大，血块易脱落,食物残渣、唾液进入牙槽窝内,感染,（4）纤维蛋白溶解学说Birn确立了这一学说，提出了fibrinolytic alveolitis,. 如能抑制活化剂或抑制蛋白溶酶，即可预防干槽症， 无临床研究证明 . Nitzan：a.活化剂的释放为何仅在某些病员及部位发生b.活化剂在拔牙时即混合于血凝块中，纤溶应 短时间发生，干槽症不应该数天后发生,异议,（5）其它原因a.全身因素b.月经期 服避孕药者c.吸烟者等,4.治疗,目的：迅速止痛 Key 彻底清创隔离外界对牙槽骨刺激,a.局麻 b.3双氧水、生理盐水交替冲洗 c.填入碘仿纱条或丁香油明胶海绵 d.10日后取出 e.抗生素运用,治疗方法,（六）其它并发症,1.术后水肿、血肿2.皮下气肿3.颞下颌关节损伤，张口受限,注意捻发音,谢 谢,
