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1、2012美国宫颈癌筛查指南更新,顺德桂洲医院妇科 谢平 2016.01.28,美国三大权威机构共同合作、更新指南,美国癌症协会（American Cancer Society, ACS） 美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP） 美国临床病理学会（American Society for Clinical Pathology, ASCP）,主要针对六个方面商议,最佳的细胞学筛查间隔年龄30岁及以上女性筛查策略细胞学和HPV结果不一致的处理（例如，HPV阳性和细胞学阴性，HPV阴性和细胞
2、学ASC-US）筛查停止年龄HPV疫苗对未来筛查的影响分子筛查的价值,最佳的细胞学筛查间隔？,建议：任何年龄的女性不应应用任何筛查方法进行每年一次的筛查应根据女性的年龄及临床病史推荐最佳筛查间隔理由：宫颈癌的发生需若干年过频筛查不必要筛查结果后续处理会给年轻患者带来一定的危害性,21-29岁年龄段女性的筛查,建议：每3年进行1次宫颈细胞学筛查即使连续2次细胞学检查结果阴性，目前证据不足以支持筛查间隔延长（即3年）此年龄段不将HPV检测作为初筛方法，不论单独检测抑或联合细胞学检测（但可用作分流检测） 理由：3年1次筛查间隔能使得筛查的利害得以最佳平衡此年龄段HPV感染高发，多自然消退，宫颈癌发病
3、风险相对较低,新指南对不同细胞学异常的管理更新？,细胞学结果不满意细胞学阴性但转化区细胞缺失细胞学阴性而HPV阳性意义不能明确的不典型鳞状细胞ASCUS低度鳞状上皮内瘤变LSIL非典型鳞状细胞,不能除外高度鳞状上皮内瘤变（ASC-H）或高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）非典型腺细胞(AGC),1. 细胞学结果不满意的管理,2.细胞学阴性但转化区（EC/TZ）细胞缺失的管理,发生率10%-20%，常由于鳞柱交界取材不够，多见于老年女性 对30-64岁女性，新指南推荐用HPV检测提高筛查的安全性 对于重复细胞学：旧版指南建议尽早，新版指南认为3年后是可以接受的 依据：虽转化区细胞量少或缺失，细胞学阴性
4、结果特异度高，发病风险低,3. 联合筛查HPV阳性，细胞学阴性的管理,细胞学阴性而HPV阳性的妇女，存在未检测到CIN2+病变的风险 是相当低的，占2.4%-5.1%，且60% HPV阳性妇女可自然转阴,4. 细胞学结果为ASCUS的管理,细胞学ASCUS但HPV阴性的女性发生癌前病变的概率极低 旧版指南：建议随访12个月重复细胞学检查新版指南：推荐可3年后重复联合筛查,5. 细胞学结果为LSIL的管理,联合筛查后HPV阴性/细胞学LSIL的女性CIN3 的发病风险与ASCUS相似 旧版指南：建议立即转诊阴道镜新版指南：优先推荐1年后再联合筛查，不需要立即转诊阴道镜,6. 细胞学结果为ASC-
5、H的管理,大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性（67%-84%），故不推荐HPV检测分流ASC-H女性中，20%-50%有发生CIN2,3的风险，应立即行阴道镜检查初始细胞学检测为ASC-H，即使不合并HPV感染，5年内发生宫颈癌的风险达2%，故不应观察 ASC-H女性，不论HPV感染状态如何， 优先推荐阴道镜检查，不推荐行HPV检测,7. 细胞学结果为HSIL的管理,60% 的HSIL者中患CIN2+，2% 的HSIL者患宫颈癌，30岁的HSIL者5年内发生宫颈癌的风险为8%HSIL患者中HPV的阳性率相当高，不建议采用HPV检测或细胞学进行中期分流，但HPV感染与否与HSIL女 性的预
6、后相关HSIL且HPV阴性者5年发生CIN3+和宫颈癌的风险为29%和7%HSIL且HPV阳性者5年发生CIN3+和宫颈癌的风险为50%和7%HSIL患者(除特殊人群外)，直接行电环切除术或阴道镜检查加宫颈管搔刮；对于阴道镜检查不满意者，建议行诊断性切除术,8. 细胞学结果为AGC的管理,CIN1或无CIN病变的管理 初始筛查为低级别病变（包括细胞学为ASCUS或LSIL， HPV16或18阳性，持续HPV阳性）,CIN1或无CIN病变的管理 初始筛查为高级别病变（包括ASC-H或HSIL）,CIN2/3病变的管理,CIN2,3治疗后随访 旧版指南：6个月复查细胞学或细胞学+阴道镜，6-12个
7、月进行HPV检测 新版指南：优先推荐间隔12和24个月分别联合筛查，若两次结果皆为阴性，可每3年一次联合筛查,筛查停止年龄？,年龄大于65岁，之前宫颈癌筛查阴性证据充分并且 在过去的20年中无CIN2或更严重的病史的女性应停止宫颈癌筛查（证据：在筛查终止前10年有3次连续的宫颈细胞学筛查结果阴性或连续2次联合筛查结果阴性，且最近一次筛查在近5年内）既往有CIN2或更严重病史者，应常规筛查至少20年（即使已超过筛查的终止年龄65岁）一旦停止筛查，不应该以任何理由重新进行筛查，即使该女性已有新的性伴侣,子宫已切除且未患过高级别CIN者筛查？,不论任何年龄，子宫已切除且未保留宫颈，未患过高级别CIN
8、的女性，不应以任何方式进行阴道癌筛查（依据：阴道癌发病率很低；阴道细胞学异常临床意义不清；关于因CIN进行子宫全切后女性阴道癌的发生风险会否增加，目前无循证依据）不需要患者有充足的之前宫颈癌筛查阴性的证据一旦停止筛查，不应该以任何理由重新进行筛查，即使该女性已有新的性伴侣,接种HPV疫苗能否取代筛查？,建议：接种HPV疫苗者也应该按照上述建议进行宫颈癌筛查（目前美国9-26岁青少年接种率已达32%）对于适宜接种疫苗的人群，接种前无需进行HPV检测 理由：目前批准上市的宫颈癌疫苗为抗HPV16、18，仅占宫颈癌的70%，尚未覆盖所有的致癌性HPV美国ACIP建议接种疫苗的年龄上限为26岁，多数人群此前已感染HPV，使得疫苗接种效率下降,小 结,所有女性应该在21岁开始接受宫颈癌筛查21-29岁女性应每3年进行一次宫颈细胞学筛查30-65岁女性首选每5年进行一次HPV和宫颈细胞学联合筛查；亦可选择每3年进行一次宫颈细胞学筛查年龄大于65岁，之前筛查结果阴性证据充分，可停止筛查；但有过CIN2+病史者应常规筛查20年HPV疫苗不能取代宫颈癌筛查分子筛查有潜力成为初始的宫颈癌筛查方法 应探索并制定出适合中国国情的宫颈癌筛查方案,
