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1、急性重症胰腺炎病情评估 的临床实践与共识,安徽医科大学第一附属医院消化科,国际上胰腺炎分类过程回顾,急性胰腺炎 复发性急性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 慢性胰腺炎,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎,1963年第一次马赛会议分类,1984年第二次马赛会议分类,1992年亚特兰大会议分类,急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎,简化,以临床为基础的 急性胰腺炎分类法,1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准,急性胰腺炎Atlanta术语和分类 全球临床指南的重要参考依据,现病史,患者，M/29岁,经商。 2011-9-19住北京宣武医院 入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热,
2、腹部胀满 血清：淀粉酶246 U/L，脂肪酶334.2U/L；TG 35mmol/L，TCH18mmol/L；BS 13.7mmol/L；WBC12.6109/L，N%81.0% 尿液：酮体3+，葡萄糖+ 心电图： 窦性心动过速 腹部立位平片未见异常 有肥胖和糖尿病史，不规则使用胰岛素治疗 因腹部胀痛难忍伴胸闷，于2011-9-20转入安医消化科,病例1,入院时体格检查,体格检查 痛苦貌，烦躁，颜面浮肿 T38 , P 105次/分,R 23次/分，BP 154/99mmHg 全腹膨隆，压痛，无反跳痛和移动性浊音,实验室检查 Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L， WBC 1
3、1.5109/L，N%79.1% CRP 406mg/L 淀粉酶148U/L， 脂肪酶1035U/L； TG 35mmol/L，TCH18.48mmol/L；BS 13.9mmol/LALT 50U/L,入院时影像学检查,超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大 CT(9.19)：胰腺体积略增大，边界略模糊，左肾周筋膜增厚 CT(9.29)：胰腺体积增大，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰周渗出，左肾周筋膜增厚,诊断： 急性胰腺炎重症可能， 糖尿病酮症酸中毒， 高脂血症，脂肪肝,神智模糊，心率呼吸 增快，血氧饱和度下降, PaO2 58mmHg,生命体征稳定， 腹胀腹痛缓解，
4、 淀粉酶/脂肪酶正常,逐渐恢复饮食 出院,皮硝 腹部外敷 大黄 20g鼻饲 BID 胰岛素持续泵入 乌司他丁30万U 静滴 BID 洛赛克 40mg V BID,生命体征稳定， 腹胀腹痛，排便 肝肾功能正常,无腹部症状 血脂、血糖基本正常 CRP基本恢复正常,9.21-9.22,9.22-9.25,9.26-9.30,10.1-10.8,住院治疗经过,转ICU监护治疗 监护，雾化吸入BID 补液支持、胰岛素 抗感染（头孢甲肟） 乌司他丁30万U QD 细辛脑剂 24mg BID 皮硝 腹部外敷 大黄 20g鼻饲 BID,补液支持 胰岛素持续泵入，酌情调整浓度 乌司他丁30万U 静滴 BID,值
5、得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理,病情特点 症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象 急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU 1天 伴发肥胖和糖尿病酮症酸中毒 住院时间较长（20天） ，康复,病情评估 轻症还是重症？ 预后如何？,重症胰腺炎Atlanta诊断标准及其含糊之处,急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？,讨论1,可否建立以CT成像为基础的形态学分类？ CT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估？,急性胰腺炎形态学分类（CT成像）,间质水肿性胰腺炎（IEP）,单纯胰周坏死,胰腺实质坏死和胰周坏死,单纯腺实质坏死,急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名,APFCs,ANC
6、s,pseudocyst,WON of pancreatic body, tail, and portion of the head,Large infected WON,急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？,讨论2,急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义？ 是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准？,1 W：SIRS期,急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段,2 -6W：感染并发症期,炎症反应和器官衰竭,局部并发症和感染,Gut 2004;53:13401344,Question 1,分析方法,资料来源 前瞻性安慰剂对照临床试验资料 78家医院，包括18个中心 290例确诊
7、的急性胰腺炎病人资料,动态评价器官衰竭,早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志,早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局,急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功能衰竭有关,有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺坏死的病人死亡率更高 存在器官衰竭的预后也是不一样的，持续的器官衰竭（48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高 多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高,结论,暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象,1周内出现的器官衰竭，若48内得到控制，则不被认为是急性胰腺炎重症的指征。,UK 2005指南,Gut 2005;54(Suppl III):iii1iii9.,Departm
8、ent of Medicine, Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota , USA ; 2 Department of Medicine, Section of Gastroenterology and Hepatology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center , Lebanon , New Hampshire , USA ; 3 Department of Surgery, Mayo Clinic , Roc
9、hester , Minnesota , USA . Correspondence: Santhi Swaroop Vege , MD , Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905, USA. E-mail: vege.santhimayo.edu,Question 2,调查方法,回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料 病人分为三组： 无器官衰竭（NOF） 单一器官衰竭（SO
10、F） 多器官衰竭（MOF） 比较三组病人的住院死亡率，住院时间，ICU需要率，ICU住院时间,三组病人基线资料,器官衰竭与SAP预后密切相关,没有器官功能障碍的SAP和MOF相比，平均住院天数较短（28 vs 55），并且病死率显著低于后者（2% vs 46%）,Vege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710,前瞻性连续收集Mayo Clinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料 分组： （1）重症急性胰腺炎（SAP，N= 15） （2）中度重症急性胰腺炎（MSAP，N= 27）有OF伴/不伴有LCS; （3）轻症急性胰腺炎（MAP，N=
11、95），没有OF和LCS 主要结局指标：ICU需要率，ICU住院时间，总住院时间，干预需要率，住院死亡率，,方法,除APACHE和SIRS评分外， 一般基线资料具有可比性,中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似,比较三种程度急性胰腺炎的临床结局,急性胰腺炎病情评估的认识进展,新的认识没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低胰腺炎应该是分为轻度，中度和严重的形式,已有的共识器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型。,1.2 采用亚特兰大共识修订意见（2012） 增加MSAP 分类,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 10
12、2-111,MSAP,SAP,MAP,重症急性胰腺炎 持续性脏器衰竭 单器官/多器官,轻症急性胰腺炎 无脏器衰竭 无局部或全身并发症,中度重症急性胰腺炎 一过性脏器衰竭 和/或 有局部或全身并发症,MSAP的临床特点,可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h） SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕 若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP） 若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,AP严重程度的演化,AP入院,MAP,SAP ？,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后： 24h 4
13、8h 7d 发病： 24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,48h内恢复？,脏器衰竭？,AP的时相,1周内 1. SIRS 心率90次/分 体温38 WBC12109/L 呼吸20次/分 2. 脏器衰竭 3. 局部并发症,初 期,数周-数月 仅发生于中-重度急性胰腺炎 SIRS可延续为抗炎反应综合征（CARS）持续脏器衰竭 局部并发症可延续,后 期,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,2.修订AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancr
14、eatitis） 坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出 事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死 影像学表现与临床严重程度无关,修订要点 2,间隙水肿性胰腺炎,CT示胰腺实质均一的增强，伴有胰周脂肪的炎症改变，可伴有胰周液体积聚 临床特征：症状通常于1周内缓解,胰周脂肪间隙模糊，但没有液体积聚,胰周液体积聚，但缺乏完整的壁,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,坏死性胰腺炎,比例约5-10 坏死包括胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死 在发病初期，胰腺增强CT会有灌注减弱的表现，1周后更加明显（1周的CT更有价值） 包括下列三种情况： 单纯胰周组织坏死：多见 胰腺和胰周组织坏死：少见 单纯胰腺组织坏死：罕见,
