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1、刘 旭 贵医附院重症医学科 2012年6月10日,iPAD,有调查表明，离开ICU的患者中，约50%的患者对于其在ICU中的经历感到痛苦，70%的患者在ICU期间存在焦虑与躁动,ICU,镇痛镇静指征,1.疼痛：原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素） 2.焦虑：疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境） 3.躁动：疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带） 4.改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）,镇痛镇静指征,5.谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态 （ ？）6.睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫
2、功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）7.邻床患者的抢救或去世,推荐意见1：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级),2006重症医学分会指导意见,Pain,评估1.病人主诉2.评分系统,较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度,预镇痛操作相关疼痛 建议拔除胸管之前采用预镇痛治疗 提倡在其他有创或潜在性疼痛操作时采用处理方法 非药物（音乐疗法、放松） 药物（阿片类为一线药物）,2012年美国重症医学年会 “iPAD指南” (I
3、CU pain agitation delirium),Pain,目标：病人舒适无痛应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 药物选择及使用等,对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级） 急性疼痛-短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼（短效镇痛药），可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）,2006重症医学分会指导意见,阿片类药物为首选建议对非神经
4、病理性疼痛 iv 阿片类药物 连续输注瑞芬太尼、芬太尼日益增多 原因：快速起效和消除建议对神经病理性疼痛， iv 阿片类药物+肠内加巴喷丁或卡巴咪唑（立痛定）应用非阿片类药物（醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮），有可能减少或不用阿片类药物,2012年美国重症医学年会 “iPAD指南” (ICU pain agitation delirium),镇痛 一，非药物心理治疗物理治疗诱因去除 二，药物 1.阿片类：吗啡5-10mg im /iv芬太尼0.05mg iv/im或持续输注度冷丁：50mg iv/im或度非合剂持续输注为佳！ 2.非阿片类中枢性：曲马多50mg iv/im（术后轻中度急性疼痛）3
5、.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天,阿片类：1.可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。2.引起组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛NSAIDs:胃肠黏膜损伤是最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。预防措施包括对有高危因素的患者宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营
6、养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性,药物副作用,Agitation,评估,镇静程度评估,主观评价镇静评价量表,SAS (Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分） VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale)( Vancouver相互作用和镇静评分） MAAS (Motor Activity Assessment Scale)（肌肉运动评估评分） Ramsay评分,客观评价,脑电图(BIS) 心率变异性 食道下段收缩性,镇静评分标准（Ramsay评分） 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作
7、、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,Agitation,目标充分镇静：Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级,Agitation,滴定式治疗，监测，再评估使用咪达唑仑36h评估一次，丙泊酚 0.53h评估一次评估后调整镇静剂量,ICU 镇静: 平衡,镇静不足,病人舒适和（或）通气最佳,G O A L,Jacobi J, et al. Crit Care Med. 2002;30:119-14
8、1.,病人不适设备被拽动不能有效机械通气神经肌肉阻滞剂的使用心肌或闹缺血家庭成员抱怨,Agitation,药物的选择及使用,苯二氮卓类 1.咪达唑仑 2.氯羟安定：ICU长期镇静首选 由于起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动 3.安定（地西泮）：抗焦虑、抗惊厥静脉注射可引起注射部位疼痛可用于：急性躁动；反复用药可致蓄积 竞争性拮抗剂：氟马西尼 丙泊酚 （3天） 禁用于16岁以下、外周使用有注射痛 单次输注不宜超过12小时,苯二氮卓类药物：肝功能损害可减慢该类药物及其活性代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢，肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的患者应及时调整剂量。氯羟安定的溶剂丙
9、二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态 丙泊酚输注综合征（Pris)是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚患者（5mg/kg/h),表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持,注意,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,St.Louis大学医学院ICU机械通气病人的镇静,镇静诱导 PRN每5min静推咪达唑仑2mg（15min最大剂量6mg） PRN每5min静推咪达唑仑5mg（15min最大剂量15mg） 异丙酚1.
10、5mg/kg/h，PRN每5min增加0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）,镇静维持 咪达唑仑2mg/h（最大剂量12mg/h，剂量再大需要上级医生医嘱） 异丙酚1.5mg/kg/h，必要时每5分钟增加0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）。,镇静不足，在前4个小时中单次推注PRN剂量的次数大于2，病人严重焦虑不安。重复给予诱导药物直到达到理想镇静状态以1 mg/h的速率增加咪达唑仑的剂量以0.6mg/kg/h的速率增加异丙酚的剂量以25g/h的速率增加芬太尼的剂量镇静过度，镇静超过预定的镇静分级。减少所选的镇静药物输注减少1/2的咪达唑仑输注速率（如果速度小于1 mg/
11、h则停止输注）以0.6mg/kg/h的速率减少异丙酚的剂量（如果速度小于0.6 mg/h则停止输注）,Agitation,每日唤醒（每日早上7：007：30停药）记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑,右旋美托嘧啶 短效2受体激动剂（是可乐定结合受体能力的8-10倍） 起效时间：6min，消除时间：2h 镇静（遗忘、催眠、抗焦虑）、镇痛、无呼吸抑制、易唤醒 剂量：负荷量 1mg/kg （10min iv)维持剂量：0.2-0.7mg/kg/h 副作用：低血压、心动过缓、高剂量时具有1受体激动剂的作用,1.评估（经常） 2.制定镇痛镇
12、静目标 3.选择合理药物镇痛镇静 4.监测（客观监测及主观评估） 5.每日唤醒,小结,Delirium,评估谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状,ICU精神错乱评估法（CAMICU）1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者3或4，则诊断为谵妄 ,谵妄评估,Delirium,治疗一般少用镇静药物，以免加重意识障碍；但对于躁动或有其他精神症状的患者必须用药控制氟哌啶醇：首选,氟哌啶醇,氟哌啶醇属于丁酰类神经安定药通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 间断用药常用210mg
13、iv ，2-4h可重复510mg im ，tid/bid 5mg+25GS 12min内缓慢iv，Q8h， 持续用药常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如无效剂量可加倍，如好转可改口服 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG,2012年美国重症医学年会 “iPAD指南” (ICU pain agitation delirium),建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄,Delirium,预防,不提倡应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成人患者谵妄而对于：药物预防谵妄方案非药物联合药物预防谵妄方案右旋美托嘧啶预防谵妄无建议,2012年美国重症医学年会 “iPAD指南” (ICU pain agitation delirium),强调镇痛镇痛为基础的镇静 强调镇痛镇静和治疗谵妄时的监测,2012年美国重症医学年会 “iPAD指南” (ICU pain agitation delirium),镇 痛,镇 静,谵妄的治疗,免疫调理 器官保护,谢谢！,http:/www.csccm.org/cn/2012zhuanti/519.html,
