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1、电大护理学专业本科毕业论文,重型颅脑损伤继发呼吸衰竭护理体会学生：衡晶晶指导老师：史永博,重型颅脑损伤继发呼吸衰竭护理体会,目的： 本文探讨重型颅脑损伤后继发急性呼吸衰竭的护理策略，降低死亡率。 方法： 回顾重型颅脑损伤后继发急性呼吸衰竭的临床资料，分析护理与治疗和预后的关系，提出最佳护理策略。 结果： 按照GOS预后评分标准经治疗和护理疗效良好。 结论： 重型颅脑损伤后继发呼吸衰竭的患者在给于病因治疗 、气管切开、机械性通气及亚低温等综合治疗的基础上，应重视术前准备，加强术后生命体征的监测，做好呼吸道、引流管的护理，及时使用机械通气、亚低温疗法，早期给予营养支持，是该病的护理重点，也是降低死
2、亡率的有效措施。关键词： 颅脑损伤；继发呼吸衰竭；护理体会,1 绪论,1.1背景及意义颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤，常并发呼吸衰竭，是患者死亡的重要原因。重型脑挫裂伤是严重的脑挫裂伤，致多器官功能不全综合症、应激性高血糖、水电解质平衡紊乱、上消化道出血、急性肾功能衰竭等，其病死率和致残率较高，其临床特点包括病情危重发展迅速，复杂多变，并发症多，救治困难，病死率高。并发症中以呼吸衰竭最为常见，也是重要的死亡原因。早期诊断及时采取手术或非手术综合治疗，积极防治合并症及并发症以及精心护理是提高治愈率、降低死亡率的关键。,1 绪论,1.2研究目标探讨重型颅脑损伤后继发急性呼吸衰竭的护理方法
3、与策略。 1.3关键词定义颅脑损伤：暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或外伤。 呼吸衰竭：呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。即为呼吸衰竭（简称呼衰）。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。,1 绪论,1.4文献回顾颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤
4、（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍； （2）自理缺陷;（ 3）躁动； （4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效； （6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高； （8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能； （10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症-颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。,2 资料与方法,我院ICU自2011年1月201
5、2年1月共收治颅脑外伤继发呼吸衰竭22例。经采取针对性护理措施，在治疗护理原发伤、保护和恢复脑功能的同时，特别加强对呼吸功能的监测和管理，抢救了许多危重病人的生命，使其顺利康复，现将护理策略探讨如下,2 资料与方法,2.1临床资料 2.1.1一般资料本组22例患者，男13例，女9例，年龄1068岁，平均26.2 2.1.2受伤原因车祸伤17例，坠落伤3例，打击伤2例。 2.1.3损伤类型闭合性伤16例，开放性伤4例，合并其他部位损伤2例入院时GCS评分：68分(重型)17例，35分(特重型)例。急性呼吸衰竭诊断标准参照 文献判断，其中入院时已发生呼吸衰竭8例，术后224h发生急性呼吸衰竭24例
6、。急性呼吸衰竭的类型：中枢型呼吸衰竭13例，外周性呼吸衰竭9例。,2 资料与方法,2.2治疗方法 2.2.1病因治疗本组22例均于入院30min12h后行大骨瓣减压颅内血肿清除和(或)挫伤灶坏死组织清除术，其中8例同时进行骨折固定和(或)胸腔闭式引流术。所有病例在心肺功能监测下给予补液、脱水、抗生素和亚低温等治疗。 2.2.2对症治疗本组气管插管10例，气管切开22例。采用美国产伟康VISON呼吸机进行机械通气。通气方式根据临床表现及血气 分析 结果分别采用辅助呼吸/控制呼吸+叹息呼吸(SIGN)+呼吸末正压通气(PEEP)、同步间隙性指令呼吸(SIMV)、压力支,2 资料与方法,持呼吸(PS
7、V)+PEEP、辅助呼吸/控制呼吸+PEEP等。常用呼吸机参数为：通气频率1216次/min，潮气量812ml/kg，呼吸比为11.52，PEEP 0.311.02kPa，PSV 0.5经上述综合治疗。 2.2.3疗效按照GOS预后评分标准：良好10例(47.62%)，中残6例(28.57%)，重残2例(9.52%)，死亡3例 (14.29%)。,3 讨论,3.1 并发呼吸衰竭原因分析本组病例均继发于重型颅脑损伤（GCS评分9分以下），呼吸衰竭的发生与颅脑损伤的严重程度有密切关系。颅脑损伤后，由于抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，易发生急性肺水肿而导致呼吸衰竭。在神经外科，意识丧失是颅脑损
8、伤患者最常见的表现。昏迷患者咳嗽反射减弱或消失，加之卧床，使得气管及肺泡内分泌物积聚，除引起气道梗阻外，亦是细菌生长的良好培养基，使呼吸道感染成为可能。严重感染，特别是肺部感染是晚期呼吸衰竭的主要原因。值得注意的是，本组呼吸衰竭患者，绝大多数都有意识丧失、呕吐或脑脊液鼻漏所致误吸病史。误吸物可直接填塞大气管和毛细支气管，造成通气障碍，且吸入的胃,3 讨论,液或其他体液可使肺泡膜的通透性增加，肺泡上皮发生渗透性损伤，还可降低肺泡表面活性物质的活性而诱发ARDS呼吸衰竭，笔者体会，误吸是颅脑损伤继发ARDS呼吸衰竭的最主要诱因。此外，本组有2例呼吸衰竭出现在原发病基本治愈，临床表现为逐渐出现进行性
9、加重的吸气性呼吸困难，意识清醒，气道通畅，血氧饱合度降低、吸氧亦不能改善，终以呼吸衰竭而死亡。究其原因，可能与长期卧床，应用脱水剂致血液浓缩有关，由于活动而出现肺小血管栓塞而致渐进性的肺功能障碍。此时应有别于肺动脉栓塞，后者表现在长期卧床后突然下床而出现的突然呼吸困难、大汗、胸部压榨感、明显紫绀、意识丧失、短时间内呼吸衰竭而死亡。,3 讨论,3.2 现场急救 颅脑损伤是一种常见的外伤，如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。 3.2.1急救处理 颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼
10、吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人工呼吸或对口,3 讨论,呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，
11、便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周1月后骨痂形成即可自愈。 3.2.2 病情观察颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。,3 讨论,颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出
12、现颅内压增高，当颅压1.76kPa（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。 意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡浅昏
13、迷昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，,3 讨论,渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。 瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初12分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后
14、出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常,3 讨论,有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。 肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围
15、比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。,3 讨论,生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。脑外伤
16、病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。,3 讨论,3.2.3术前准备及护理 本组存活的19例患者，从受伤至手术的平均时间为2.5h，而死亡的10例患者从受伤至手术的平均时间为5.0h，这充分说明受伤至手术的时间长短明显 影响 患者预后，因此，术前准备必须争分夺秒。立即建立两条静脉输液通路、配血、备皮、更衣、按医嘱肌注术前针；对入院已发生急性呼吸衰竭者，立即清除呼吸道分泌物，行气管插管术，并给予吸氧、使用脱水剂及呼吸兴奋剂后送手术室行开颅探查术。 3.4 术后护理 3.4.1术后生命体征的监护本组患者入院时均有明显颅内血肿和(或)脑挫伤的症状体征，手术后均安置于ICU病房，抬高床头1530，连接心电监护仪，严密观察患者的生命体征及意识状态，保持病室空气清新，湿度及温度均适宜。,
