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1、1,高血压病诊断治疗近况,2,高血压的患病率,美国 5000万中国 1.6亿全球 10亿55岁血压正常的成人、90%可能在一生中发展为高血压(Framingham study),3,我国高血压的控制率,我国有广大的高血压患者,血压控制任务艰巨,4,WHO组织26个国家参加“MONICA”方案邀请我国16个城市550万人参加，结果：除日本外我国CHD死亡率最低除西伯利亚外我国高血压、脑卒中死亡率最高我国北方心血管病发病率、死亡率明显大于南方,5,北京3万人调查，7年现察SBP180mmHg与SBP110mmHg人群比较 前者脑卒中发病是后者31倍 前者急性冠心病事件发病率是后者7倍 北京近15年
2、来，男性脑卒中发病率每年增加4.5%，女性增加4.2%,6,临床试验中降压治疗的益处 (JNC 7),下降率(%),0,20,40,60,中风 35%45%,心肌梗塞 20%25%,心力衰竭50%,7,BP每升高20/10 mm Hg CVD死亡危险增加一倍*,CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. *Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2
3、002;360:1903-1913.,CVD mortality risk,SBP/DBP (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,61 Prospective Studies Collaboration,8,DM病人 UKPDS研究降低血糖可减少微血管病变，如肾、眼降低BP，可减少心血管病变降低LDL，对冠心病影响更重要 DAIS试验低HDL危险性大于中度升高LDL脉压差增加比DBP增高对靶器官损害更大,9,第14届世界心脏病学大会,加拿大著名心血管专家Yusuf提出：我们从大量信息中究竟得到什么知识？从大量知识中究竟得到
4、什么智慧？我们究竟应该怎么做？,10,心血管研究已深入到分子水平， 但心血管病广泛流行，居高人口死亡第一位 “半数规律”高血压病人仅有1/8人血压控制在标准水平,重要的是高血压的控制！,11,降压治疗面临挑战,血压控制率较低 长期治疗依从性低 诊所血压难以反映血压控制质量，因为肱动脉血压与脑动脉血压不一致,12,高血压诊断是否达到高血压标准排除继发性高血压评估总的心血管危险因素存在靶器官损害,13,“与时俱进 ”的血压标准,14,2003ESC血压水平的分类和定义,15,危险因素,收缩压和舒张压水平（1-3级） 男性55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 TC5.7mmol/l或LDL-C3.3
5、mol/l或HDL-C1.0mmol/l TC6.5mmol/l或LDL-C4.0mol/l 或HDL-C男性1.0mmol/l，女性1.2mmol/l（ESC） 早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄50岁男性55岁 女性38mm Comell2440mm mms 超声心动图：LVMI男性 125g/m2 女性 110g/m2或X线 超声显示有动脉壁增厚（IMT0.9mm） 血清肌酐轻度升高 男性 1.3-1.5 mg/dl 女性 1.2-1.4mg/dl 微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比: 男性22mg/g女性31 mg/g,中国高血压防治指南2004,17,并存的临
6、床情况,脑血管病 缺血性卒中史、脑出血史、TIA 心脏疾病 心梗、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心衰 肾脏疾病 糖尿病肾病； 肾功能不全：血清肌酐 男性1.5 mg/dl 女性1.4 mg/dl蛋白尿 300mg/24h 糖尿病：空腹 7.0 mmol/l 餐后 11.0mmol/l 外周血管疾病 晚期视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿,中国高血压防治指南2004,18,血压的定义和分类(中国指南) mmHg 2004.9.,正常血压 120 及 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血压 140 或 901级高血压(轻度) 140-159 或 90-992级高血压(中度) 160-
7、179 或 100-1093级高血压(重度) 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 及 90,19,有效降压，首要达标,一般高血压病人 50岁者SBP达标、DBP也会达标。,20,降压治疗应考虑心血管总体危险,21,生活方式的调整 限制饮酒，每日乙醇摄入量应控制在30ml 增加有氧运动(最好能做到每天运动3040分钟) 减少钠盐的摄入，NaCl 每天摄入量应控制在6g以内 饮食中足够钾的摄入(每天约90mmol) 钦食中足够钙、镁的摄入 维护心管血的健康，应停止吸烟以及降低饮食中的饱和脂肪酸和胆固醇,22,对危险因素干预,肥胖：腰围 男性102cm 女性88cm 脂代谢异常：HDL男性
8、0.9mmol/L，女性1.1mmol/LTG1.7mmol/l 糖尿病:FBG5.6mmol/L，胰岛素抵抗 遗传 女性激素、口服避孕药 吸烟,23,2. 降压以外，全面干预,“ 医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素、并适当处理病人同时存在的各种临床情况。” -中国高血压防治指南（2004）,Hypertension,高血压的主要危险因素,24,高血压的治疗及用药 应用降压药物原则 任何药物开始治疗时应先选用最低剂量 尽量选用每日一次24小时有效的长效制剂，主要要达到全天候治疗。每日两次服药同样效果下降低费用。(JIC-VI) 合理选择联用药物，以达到最大降压效应，而
9、使副作用最小，目前主张加用小剂量的第2 个同类药物而不是增加第一个开始的药物的剂量 终生治疗,25,我们不断研制新的武器- 抗高血压药物的发展,利血平 (1949),普奈洛尔 (1965),氢氯噻嗪 (1958),维拉帕米 (1963),呋塞米 (1964),硝苯地平 (1975),哌唑嗪 (1977),Losartan (1995),卡托普利 (1981),氯沙坦 (1995),ARB,ACEI,a 受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,b 受体阻滞剂,利尿剂,1950,1960,1970,1980,1990,2000,26,临床常用抗高血压药,表1,药物种类,27,28,临床常用抗高血压药,药物种类,
10、29,30,表3 临床常用抗高血压药,药物种类,31,32,33,34,所有的降压药都一样？,每一种降压药有自己不同的药理学机制 每一种降压药对病人的不同组织器官有不同的影响（保护/损害） 在有效控制血压的同时 每一种降压药可能有独特的器官保护作用 各自各精彩！,35,利尿剂治疗特点,价格便宜，轻度高血压首选，中、重度高血压作为联合用药 安体舒通，可减少心肌间质细胞增殖 HCT可降低脉压（Hypertension 2001,38,953) 低剂量可减少副作用,36,-阻滞剂治疗特点,降低耗氧，合并冠心病首选 降低交感神经活性 降低脉压差 价格便宜，轻度高血首选或作为中、重度高血压联合用药,37
11、,ACEI治疗特点,靶器官保护作用 逆转高血压患者小动脉重构，改善受损血管内皮功能，从而逆转靶器官损害，特别是明显延缓肾脏损害进行性恶化，预防和减少心衰发生,38,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,GISSI-3 ISIS-4,AIRE SAVE SOLVD-预防组 TRACE,SOLVD-治疗组,CONSENSUS,HOPE EUROPA PEACE QUIET,ALLHAT ANBP2 INVEST,ACEI 全面干预心血管事件链,LVD,39,临床上ACEI效果不佳原因,摄盐量过多 血管转换酶基因多态性
12、分布，在我国40%人口为插入型 剂量不够，故应每天二次 副作用咳嗽，影响患者依从性 老年人良性肾动脉硬化,40,ARB降压治疗特点,降压缓慢，平稳（8-12周），作用持久 降压治疗有效剂量较长，增加剂量，效果好 无咳嗽，依从性好 高尿酸血症不受影响 生活质量改善,41,CCB降压治疗特点,降压幅度大 老年人收缩期高血压首选，有效治疗老年高血压，明显降低心血管疾病发生率及死亡率 改善2型糖尿病高血压心血管预后，延缓糖尿病肾病进展，有效保护肾功能 预防冠脉事件的发生，减少卒中，TIA的发生,42,CCB降压治疗特点,独特的抗动脉粥样硬化作用 对于孕期妊娠高血压，降压效果良好，且对胎儿安全 与绝大多
13、数降压药物联合治疗难治性高血压均安全，有效 不受非甾体类抗炎药和嗜酒的影响,43,-阻滞剂降压治疗特点,控制清晨高血压效果好 对糖、脂代谢无影响 前列腺肥大首选,44,选择抗高血压药物的原则,药物分类 强适应症 禁忌症,利尿剂 心衰 痛风老年患者收缩期高血压阻滞剂 心绞痛 哮喘心肌梗死后 阻塞性肺病快速心律失常 心脏传导阻滞ACEI 心衰 妊娠 左室功能异常 高钾血症心肌梗死后 双肾动脉狭窄糖尿病、肾病,45,Ca2+拮抗剂 心绞痛老年患者 心脏传导阻滞收缩期高血压-阻滞剂 前列腺肥大 直立性低血压血脂异常糖耐量异常AngII受体拮抗剂 ACEI引起咳嗽 妊娠双肾动脉狭窄高钾血症,选择抗高血压药物的原则,
