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1、妊娠与病毒性肝炎,宁波市肝病医院,一、概况 病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点;部分乙型、丙型、丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝癌,对人民健康危害极大。防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,采取综合防治措施。,对甲型、戊型肝炎以粪-口传播途径为主;对乙型、丙型肝炎、丁型以肠道外(如经血)途径传播为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗和早处理疫点,防止流行,提高疗效,做好易感人群的保护,减少发病。,二、妊娠期肝病的分类:妊娠期出现黄疸和肝功能损害的病例,统称为妊娠期肝病,主要分两类:
2、(一)、妊娠期合并发生,病原学与妊娠无关1、各型病毒性肝炎、肝硬变2、药物性肝损3、胆囊炎、胆石症、胰腺炎4、败血症5、溶血性黄疸6、先天性非溶血性黄疸7、脂肪肝,(二)、特发于妊娠期,由妊娠所引起 1、ICP(妊娠胆汁郁积症) 2、AFLP(妊娠急性脂肪肝) 3、妊娠剧吐 4、妊高征肝损 5、葡萄胎肝损 6、HELLP综合征(溶血、肝酶增高及血小板减少综合征),正常妊娠期肝功能变化,妊娠期肝脏形态、肝功能、肝组织学检查一般无明显变化。 大约有1/2-2/3的孕妇可出现肝掌或蛛蛛痣,产后两个月后消失。 约2-6%的孕妇血清胆红素轻度增高,一般小于35umol/L。,血清白蛋白呈进行性下降,由于
3、肝脏合成减少、消耗增多、血容量增加所致。A/G比值在孕早、中、晚期分别为1.32、1.21、0.84。球蛋白、纤维蛋白增加。凝血因子、常增加。 血脂变化:胆固醇从孕4月起逐步上升,产前可达7.8-10.4mmol/L,甘油三脂和磷脂也增高,均于产后两周恢复。,血清酶学:AKP在孕3月起渐增,晚期可达2-4倍,产后4-6周降至正常,系胎儿发育和胎盘产生过多。如胎儿死亡,AKP即下降。ALT、AST在5%孕妇轻度升高,5-NT、-GT、LDH可有不同程度升高,均于产后复常。胎儿血清AFP从孕6周半起升高,通过胎盘渗漏致母体血清AFP增高,产后12天复常。,三、病毒性肝炎分型及诊断 (一)、病原学分
4、型,目前肝炎病毒至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)。庚型肝炎病毒(HGV)、TT病毒(TTV)的致病性尚有争议,且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测,因此不宜将HGV、TTV纳入常规的病毒性肝炎的实验室检测。,(二)、临床分型,1、急性肝炎:(1)急性黄疸型(2)急性无黄疸型 2、慢性肝炎:根据ALT、AST、SB、A、A/G、-EP、PTA、CHE的不同水平分(1)轻度(2)中度(3)重度,慢性 肝炎轻、中、重度分型实验室参考指标,3、重型肝炎(1)急性重型肝炎(2周内出现肝性脑病)(2)
5、亚急性重型肝炎(15天至24周)(3)慢性重型肝炎(在慢性肝病的基础上) 4、淤胆型肝炎,5、肝炎肝硬化 *由于病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常作出诊断,应根据流行病史、症状、体征、实验室及影像学检查结果及其动态变化,进行综合分析,做好鉴别。,(三)、临床特点 1、甲型病毒性肝炎,由HAV引起,主要经粪-口途径传播,潜伏期2-7周,大多为隐性感染,人群中80%以上抗HAV-IgG阳性,显性感染多见于儿童。 自然病程3-4周内好转。 妊娠合并甲型病毒性肝炎无宫内感染及胎儿致畸的可能,但早产的危险性增加,分娩时可引起新生儿感染,应严格消毒隔离制度。,病原诊断:急
6、性期血清中抗HAV-IgM在发病第1周即可阳性,持续3-6个月后消失,对早期诊断十分重要,特异性高。抗HAV-IgG在急性期后期和恢复期早期出现,持续数年甚至终身,属保护性抗体。有条件也可检测血清和分泌物中HAV-RNA。,2、乙型病毒性肝炎 主要经血液传播、母婴垂直传播、性传播、密切接触传播。潜伏期1.5-5个月。 我国为乙肝高发区,人群中HBsAg阳性率约为10%,有1亿2千万人受感染,慢性乙型肝炎3千万,10-20%发展为肝硬化,肝癌发生率是正常人群的100倍。 HBV携带者指肝功能正常、HBV标志物阳性(不论大、小三阳)持续6个月以上。但从肝组织病理学检查,可发现60%以上呈非特异性改
7、变,10-20%为慢性肝炎,2-4%表现为肝硬化,因此对HBV携带者均应严密监测。,成人急性乙肝80%以上均能自然恢复,不成为慢性携带者。 慢性乙型肝炎临床表现复杂、病情轻重不一。妊娠与肝炎互相影响,妊娠可使肝功能损害加重,易发生重型肝炎,妊高征及产后出血发生率高,但也有不少病例临床表现不明显。同时可造成胎儿流产、早产、死胎、新生儿窒息及死亡发生率增高。,HBV母婴传播的三种方式:宫内感染,发生率5-10%左右,其机制可能为HBV可使胎盘屏障受损;HBV在胎盘组织中复制;HBV可通过精子传给胎儿,父系传播不容忽视。分娩期传播,主要是胎儿通过产道时吞入含有HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物、粪便
8、,感染发生机率与产程时间的长短有关。,分娩后的传播,主要是密切接触母亲的唾液和母乳喂养有关。如母唾液HBsAg阳性,婴儿阳性率为22%。有报告HBsAg、HBeAg阳性母亲的乳汁HBV-DNA率高(57.9%),因此母乳喂养传播乙型肝炎的危险性不可忽视。,孕妇HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性率越高,胎儿感染的机率越大。 HBsAg及HBeAg阳性的母亲所生的婴儿,如不进行乙肝疫苗接种,大多成为HBV慢性携带者。,病原诊断,HBsAg:HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志,但其本身无传染性,HBsAg持续6个月阳性,提示慢性HBV感染; 抗HBs:抗HBs是保护性抗体,表示集体有免疫
9、力,不易感染乙型肝炎病毒; HBeAg:是HBV核心抗原的亚成分,反映病毒复制及传染性的强弱; 抗HBe:抗HBe抗体的出现,意味着血清中病毒颗粒减少或消失,传染性减低,但发生HBV病毒变异时,病毒复制并未减少; 抗HBc:抗HBc抗体包括HBc总抗体、抗HBc-IgM和抗HBc-IgG。慢性HBV感染者抗HBc抗体持续阳性,3、丙型病毒性肝炎 1989年美国首先发现了丙型肝炎,估计全世界有1亿7千万人感染HCV,其传播途径、临床表现与乙型肝炎相同,但慢性化发生率更高。70%发展为慢性,其中20-50%经过10-20年发展成肝硬化,1-2%发展为肝癌。潜伏期2-26周。 丙肝确有母婴传播,并呈
10、隐袭过程或慢性携带状态。 病原诊断:血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染。PCR技术检测HCV-RNA阳性是病毒血症的直接证据。,4、丁型病毒性肝炎 HDV是一种缺陷病毒,需HBsAg作为外壳,才能进行复制,其慢性化程度高,传播途径、临床表现均与乙型肝炎类同。潜伏期4-20周。 丁型病毒性肝炎可发生母婴传播。广西某地1036例46天-5岁幼儿中,查出抗-HDV15例,提示可能存在母婴传播。 病原诊断:急性感染时HDV-IgM出现阳性,一般持续2-4周,随后抗HDV-IgG阳性。慢性感染时HDV-IgM持续阳性。,5、戊型病毒性肝炎 为RNA 嗜肝病毒,主要经粪-口途径传播,我国新疆南部地区于
11、1986年9月-1988年4月曾发生大流行,罹患人数119280例。国内其它地区均陆续有散发病例。潜伏期2-8周。 戊肝好发于青壮年,与甲肝相比,病情重,病程长,黄疸深,高黄疸病人需2-3月后才能自行恢复,少数病例病程长达6-12个月,但不转变为慢性。 病原诊断:急性期血清中可检出高滴度的HEV-IgM,恢复期血清中可检出低水平的HEV-IgG。,孕妇对戊肝易感性高,并易重症化。重型肝炎发生率高达38.1%。妊娠早、中、晚期戊肝病死率分别为1.58%、8.5%、21%。产后出血常见,早产、死胎、低体重儿增多。产时、产后母婴传播达20.8%,但未见宫内传播报道。6、TTV、HGV、SEN-V,(
12、四)、妊娠期合并病毒性肝炎归纳有如下特点: 肝炎发病率高,为非孕期9倍,重型肝炎发生率高(7.5%),有报道最高为非孕期66倍左右,妊娠晚期最为突出,以乙肝最多,病死率高,为非孕期5.9倍。在各型肝炎中,以戊肝对孕妇及胎儿的影响最大。,起病形式:多为隐袭性,约半数为亚临床型,常在产前检查发现,仅1/3表现为急性起病。常有恶心、呕吐、食欲减退、乏力等症状,应与单纯孕吐相鉴别。 孕中晚期合并肝炎患者肝脏肿大不易触及,肝掌、蜘蛛痣发生率高;腹水发生率高(与肝炎及妊娠、分娩均有一定关系),而非孕期肝性腹水仅见于肝硬化或重型肝炎。,随着孕月增加,肝功能损害可加重,分娩可明显加剧肝炎病情,甚至急转直下,转
13、变为重型肝炎。 血清白蛋白常降低至30-35g/L,严重可降至20g/L,需与重型肝炎或肝硬化相鉴别。,妊高征、产后大出血发生率高,分别为 32% vs 13%、12% vs 2%。 流产、早产、胎儿窘迫、窒息、新生儿围产期死亡率均明显增高,分别为2-17.6%、14.43%、16.43-42.3%、27.31%、4.46-10.82%。妊娠早期患病毒性肝炎,胎儿畸形发生率高两倍。,四、鉴别诊断,1、妊娠剧吐:常发生于妊娠早期,少数可持续至妊娠结束,约20%的病例有肝功能损害,临床有剧吐,继之出现血清胆红素轻度增高、ALT轻中度增高,但随呕吐控制肝功能可迅速好转,治疗上主要是纠正水、电解质失衡
14、、酸中毒及营养不良。 2、妊高征性肝损害:本病属小动脉痉挛和血管内皮损害性疾病,可侵犯脑、心、肾及肝等器官,,除妊高征表现外,轻症患者有24%、重症有80%肝功能损害,黄疸以溶血为主,重型可并发肝梗塞和肝血肿。血肿破裂可引起大量腹腔内出血及休克,如不及时抢救即可致命,因此对妊高征患者出现右上腹剧痛,即应考虑本病。,3、溶血、肝酶增高及血小板减少综合征(HELLP):1954年Pritchard首先报告,之后国内均有陆续报道。约1020%妊高征病人可发生HELLP。是妊高征的一种特殊表现,也可能是DIC在妊高征中的早期表现。发病机理可能是全身小动脉痉挛、血管内皮细胞损害致血小板聚积消耗、红细胞破
15、碎、肝细胞损害。分为三级 级 PLT50109 /L 级 PLT50109 /L 100 109 /L 级 PLT100109 /L 150 109 /L,临床特点: (1)常在孕36周前后发病,90%病人有右上腹疼痛,60%有水肿,而高血压与水肿呈轻度。 (2)几乎均有肝脏损害,但不严重,ALT轻至中度升高,黄疸与溶血及肝损有关,增高程度不一。 (3)微血管病变溶血,可见带刺红细胞及红细胞碎片。,(4)血小板减少,可呈进行性下降,与病情严重相关。 (5)本病进展快,并发症多,如DIC、胎盘早剥、肾功能衰竭、肺水肿、心衰、肝包膜出血,因此应密切监护,根据病情变化及时采取不同治疗措施,如止痉、镇
16、静、降压、扩容、利尿、补充血浆、白蛋白、血小板,及时使用皮质激素,预防感染等。 (6)对母婴均有影响,易致胎死宫内,如能及时终止妊娠,可明显降低母婴死亡率。,4、脂肪肝:肥胖、饮酒、糖尿病是本病的常见原因,在肝脏疾病中仅次于病毒性肝炎居第二位。国内流行病学调查,人群中发生率为8.8-12.9%。2000年9月我国制定了脂肪肝的诊断标准(草案),确定了临床诊断标准和分型标准。单纯脂肪肝患者多无症状,或仅有轻度乏力、上腹胀,肝脏肿大,B超诊断脂肪肝的敏感度为90%,准确性为85-91%。脂肪肝为慢性疾病,妊娠期间也可合并存在。不要误诊为妊娠急性脂肪肝。,5、妊娠急性脂肪肝:本病过去母婴死亡率在50%以上,近10年来随着人们对本病的认识和重视,母婴死亡率已下降至15-22%及36-42%,但易与重型病毒性肝炎混淆。发病机理为脂肪代谢紊乱,致肝内大量脂肪沉积(微囊泡型)。本病有以下特点: (1)多发生于初次妊娠,多为双胎及男胎孕妇,在妊娠第30-40周开始。 (2)妊娠期间多伴浮肿、高血压及蛋白尿。,