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1、妇科腹腔镜技术,妇产科副主任医师：马启敏,安阳市妇幼保健院,腹腔镜手术应用前景,随着现代医学模式的转变，医学和相关学科的迅猛发展，为微创妇科技术的推广应用创造了广阔的空间。自1901年俄国妇产学家Ott首次应用腹腔镜技术以来，经过了一个世纪的漫长探索，腹腔镜技术以其特有的科学性、先进性和实用性等优点脱颖而出，特别是近年来取得了许多重大突破，一跃成为现代妇科技术一大发展主流。我国是在20世纪70年代末将腹腔镜手术运用于妇科良性疾病的诊治。目前国内大多县、市级以上的医院都已开展了妇科腹腔镜检查和治疗性手术，适应症选择和手术技术也有较大发展。它和传统的开腹手术、经阴道手术呈“三足鼎立”之势，并因其手
2、术损伤小、出血少、康复快、住院时间短等优点，日益受到医生和病人青睐。,妇科腹腔镜发展史,法国的Palmer是第一位将腹腔镜广泛地应用于临床的妇科医生。 Hopkins设计了杆状透镜系统（60） 德国的Frangenheim和Palmer继续发明了用腹腔镜电凝做输卵管绝育。 盆腔镜的技术和器械操作方法的其他发展则归功于德国的Kurt Semm。 Steptoe及Edwards用腹腔镜发现了做试管婴儿的第一个卵母细胞。 Steptoe在腹腔镜下采卵作试管婴儿以及输卵管内配子移植术。,我院妇产科于2005年在我市率先开展了腹腔镜手术，从无到有，从小到大，迅速发展，到2008年底共施行了腹腔镜手术62
3、6例，手术所占开腹手术比例逐年上升，占手术总量的63.26%。安阳市妇幼保健院妇科腹腔镜手术主要经历了两个阶段，第一是探索阶段：在这个阶段主要对宫外孕、输卵管结扎、卵巢囊肿剥除、附件切除、盆腔粘连分解、输卵管通液、多囊卵巢打孔等病种的诊治，以上为类手术。第二阶段为发展提高：经过第一阶段的实践积累了一定的临床经验后，开展了腹腔镜协助阴式子宫全切除术，子宫次全切除术、子宫肌瘤剜除术等较难度大的术式，即类手术。其间手术配备了Ligasure（血管闭合器），使手术步骤简化，止血效果理想，省时、迅速、经济。最短的手术时间仅为30分，如宫外孕、卵巢肿物剔除等，较宫外孕开腹手术缩短1020分钟。下一步我们准
4、备探索、开展重度子宫内膜异位症、骶前神经切除等高难度手术，总之我院妇科腹腔镜技术已成熟，正向纵深发展。,我院腹腔镜手术的发展历程,表（一）四年腹腔镜手术统计,表（二）子宫肌瘤腹腔镜手术统计,表（三）良性卵巢肿瘤腹腔镜手术统计,表（四）异位妊娠腹腔镜手术统计,2005年始至2008年底，共施行了腹腔镜手术626例，腹腔镜手术所占的开腹手术比例逐年上升，到2008年底已达63.2%,妇科腹腔镜手术相关器械、设备及其工作原理,光学系统,手术者在腹壁外操纵器械来完成手术必须在图像系统监视下进行图像系统由光源、光缆、腹腔镜、摄像机和监视器等几部分组成 光缆连接于腹腔镜与光源，摄像系统(包括摄像机、摄像头
5、)连接于腹腔镜，并传送图像至监视器，腹腔镜手术医师在监视器的指引下进行手术。,（一）、光 源,进行腹腔镜手术必须要有清晰、明亮的腹腔内照明白炽灯可将电能转变为热能，对腹腔内脏器造成损伤、科学家经过长期研究发现光所产生的热量在光导纤维传送过程中大部分被消耗掉，称为冷光源(网l一31) 冷光源对手术野提供照明对内脏器官无损伤，但直接接触皮肤时仍会造成组织灼伤一常用的冷光源有三种目前冷光源的光亮度调节分手动和自动调节，专家们建议采用有自动调节系统的氙灯或弧光灯，较合适于腹腔镜手术：自动调节的冷光源的光亮度是受摄像机输出咱视频信号控制的，部分光源有主灯和备用灯，当使用的主灯泡烧毁时，备用灯泡会自动点亮
6、，保证手术顺利进行。,连于腹腔镜的工作站,冷光源,（二）、光 缆,光缆用于连接冷光源与腹腔镜：有两种光缆，即液体导光束和导光纤维束(图l，32)，常用后一种为方便使用与保养，外包折射率低的石英光学隔离层，组成软的纤维光缆。光缆规格直径有16mm25mm，35mm和45mm：长度180cIn，230cm，250cm，300cm和360cm，通常手术使用长度230360cm。需经常检查光缆的质量，注意使用保养，只能弯不能折，不使用时应盘旋状存放。光导纤维束损坏20以上，或中心区面积损坏大于2mm时不能再使用。,导光纤维束光缆,（三）、腹腔镜,腹腔镜体有摄像头接口、光缆接口和镜面，它通过传导冷光源的
7、光束照亮手术野，同时又将手术野图像传至摄像头，选择有良好光传导和广角镜头的腹腔镜是手术成功的关键。临床使用的为硬管型内镜(图133)，最常用的直径为lOmm，镜面为O度或30度；0度镜没有折光，视野中心在正前方，旋转镜体其视野不会改变，操作方便：30度镜可对特殊角度的手术提供较好的视野j妇科手术使用0度镜最好：直径25mm的腹腔镜称为微镜或针型镜，适用于微型手术，如妇科的输卵管复通术，对病人的脏器损伤和皮肤瘢痕小，但直径小的内镜，其视角也小，手术视野也必然会受影响，手术操作时有一定难度，手术操作要注意保持腹腔镜的光洁度，当物镜面被血渍玷污，其光洁度氐，图像不清晰?腹腔内冷热温差改变，可导致镜面
8、起雾，使视野模糊。术野出缸多，血凝块吸光大也会影响腹腔镜的视野效果：使用单电汲器械手术，产生烟雾多也影响图像清晰度。以上各种情况均要及时处理，恢复视野清晰，方可使手术顺利进行。,腹腔镜体,（四）、电视摄像和监视系统,摄像和监视系统相当于腹腔镜手术医生的眼睛，是将手术接触面形成内镜图像经摄像机头摄像，经图像处理器分析处理后，再将图像显示于监视器上，它真正体现了在腹腔手术中的微创价值：整个系统包括摄像头(图134)、图像处理器(图l一35)和电视监视器(图136)三部分。摄像头的关键元件是电筒祸合体件(cha昭e coupled deviceCCD)，也称为“微型摄像机”，它使光信号转变为电能，经
9、视频系统处理后：悔图像显示在电视监视器上，其显像失真性小，清晰度高=摄像|f几的清晰度由水平方向能分辨的线数表示，单晶片CCD的摄像机约有300线以上，它不能产生多种啊包的清晰图像，所产生图像的包调和清晰度都较差：三晶片CCD的摄像机可以有600线以上，它的镜头有3个分别能接受红、蓝、绿j种色的单晶片不仅能提高分辨率，而且图像色调逼真，进行妇科腹腔镜手术，应该使用3CCD摄像机一,图像处理器,电视监视器,摄像头,二、充气系统,一、人工气腹腹腔是与外界不相通的潜在腔隙，腹腔镜手术时必须利用气体膨张闭合的腹腔使愎壁和内脏器官分离，形成足够的手术空间，才能在内镜下进行诊断和治疗性的手术操作气腹的好坏
10、是进行腹腔镜手术成功的关键之一。人工气腹通常采用穿刺针穿透腹璧将气体注入愎粒内并要控制气体注人的速度 在腹腔镜手术中应采用自动充气系统，维持腹腔内压力存1213n111g的安全范同内 不正确的气体充人可导致气体在腹壁内弥散发生腹膜前或腹膜后气肿(罔137、8)影响手术野如 果形成嗝下气肿，则影响呼吸功能。,充气装置,充气装置由气腹机(图l一39)、贮气钢瓶(Yt l一3一10)或中心供气系统、气体连接胶管(图l一3一l 1)和弹簧气腹针(图l312)组成。气腹机是将气体注入腹腔的仪器。目前气腹机的性能大大提高。可分为半自动和全自动两种，每分钟最大充气量在130L范围内自动调节。(一)半自动气腹
11、机此种气腹机由贮气箱、钢瓶、气体输出连接管组成，先将钢瓶内气体输入贮气箱再将贮气箱内气体通过压力调节输送管注入腹腔，不能直接利用锅瓶中的气体，故流量较低充气速度慢半自动气腹机属普通型机种，价格廉，故障少，仍适合于条件有限的医院使用(二)全自动气腹机全自动气腹机是直接与钢瓶连接，机器的控制面板上有各种压力的数字显示，包括每分钟充气流量(Lm抽)、腹腔内匮力(1lJ】11Hg)、术中消耗的气体总量(L)，能自动调控术前预先设定的气流量和腹腔压力l】31511llllHgj=,全自动气腹机,气体的选择,人工气腹需要气体，选择适宜气体时I=立考虑的因素包括麻醉类型、生理适应性、毒性、易行性、安全性、灌
12、气方法、费用和气体的非燃性一用于气腹的气体有二氧化碳(C02)、氧(0：)、氧化亚氛(N：0)、氩气、氦气、空气等：据报道F吼ws是第一位应用腹腔镜进行外科手术的医师他于1933年首先报道了腹腔镜粘连松解术 当时采用氧气建立气腹，以电切技术松解腹腔粘连，但由于氧气的助燃性，当电切接通电流后发生腹内爆炸，这使他们陷人了极度恐慌，即改用C0、建立气腹目前大多数腹腔镜手术医师都愿意采用CO2充气：C02是一种半惰性气体，价格便宜，而且CO2的弥散系数高，是机体正常代谢的终末产物，很快被机体清除：C02极易溶于血液和组织中，系菲燃性气体，在腹膜的扩散没有任何形成气栓的危险但是C02有导致高碳酸血症的可
13、能性，过长时间的腹腔镜手术操作可因C0：潴留而引起心律失常和酸中毒，有人建议心脏病患者可采用N，0气腹一另外，在施行腹腔镜手术的过程中，应用电外科器械，在密闭的腹腔内组织燃烧产生的烟雾，是人体组织高温分解所产生的毒性化学产物，组织在低氧环境燃烧，增加C0的发散，毒性化学产物经腹膜吸收后形成一氧化碳血红蛋白，C02对血红蛋白亲和力比氧气大200400倍一所有的毒性物质可引起心率不齐或加剧术中和术后的并发症，因此，气腹中的烟雾必须及时排出体外。,储气瓶,气腹针,输气胶管,冲吸系统,腹腔镜手术与传统剖腹手术一样，手术过程都会有出血为了保持手术区域的视野清晰，要及时吸净血液和冲洗术野所以冲洗一吸引系统
14、是腹腔镜手术必要的装置：冲洗吸引器有电动和气体做压力两种，前者较常用?它由冲洗吸引头、冲洗器(同l一3一13)、吸引管、冲洗瓶、吸引瓶和电动装置组成=通常冲洗吸引合二为一于冲洗吸引泵(图1314)，由两条胶管分别接连于金属吸引管，有冲洗和吸引双重功能，由术者在台上按压冲洗或抽吸按钮来控制冲吸管还可用于分离组织、吸气、沣药，确是一种实用的特殊装置一良好的腹腔冲吸系统应具有下列条件：具有电动装置，有足够的负压吸引力；鲁具有无菌循环及保险装置防止冲洗液溢出；冲吸管的管腔应在5n，以上，保证冲吸液通畅无阻；开关性能好：也可以自制简易冲一吸系统：将普通的输液管接在冲洗管上，便是一个很好的冲洗系统；把胶管
15、一头连接负压吸引器，一头连接吸弓l管，就是一个吸引系统。,冲洗机,冲洗吸引器,电外科器械系统,电外科器械的基本理论电外科器械主要包括单极、双极、I。唔asure、百克钳等，上述电外科器械都是以高频电为基础，通过高频电流发生器产生高频电，借助于单极、双极、Ligasure和PK刀进行腹腔镜下电凝、止血、电切、分离等各种操作，上述操作技术能否得心应手的运用，在很大程度上取决于是否掌握了高频电的发生及其工作原理。,单双极混合一体的高频电流发生器,缝合技术,腹腔镜下缝合止血是最理想、最彻底的止血方法，并使腹腔镜手术在方法、过程上更接近剖腹手术。所使用的持针器种类很多，以满足不同角度缝合的需要。妇科腹腔
16、镜缝合所使用的持针器，其头部呈弯月形，便于钳夹缝针。缝合技术可以用于很多的部位，最常使用缝合的部位是子宫壁间肌瘤剔除术后的肌层缝合。所选用的是可吸收的I号或号带针缝线。缝合时四步手法，将缝针摆成正常缝合位置，第一步：左手持钳钳夹缝针(图1447、48)；第二步：右手持针钳钳夹缝线(图1449、50)：第三步：将缝线向前推，使持针钳、缝线、缝针摆成同一直线(图l一45l、52)；第四步：持针钳钳夹缝针尾部将缝针摆成缝合位置(图14，53、54)，如此，便：帛缝针摆成缝合的状态。缝合时通过右手腕旋转90。，使缝针的针尖也呈90。进针(图1。455、56)，当缝针进入约12cm后，右手反方向旋转90。，左手帮助钳压组织，使缝针从肌层的对侧穿出(图1-457、58)。腹腔镜下的缝合不同于开腹手术那么轻巧，其操作难度极大，操作过程中，每缝一针都是一种艰难的动作。一个初学镜下缝合的医师，缝合一针大约需耗时1520分钟，故必须勤学苦练，才能熟练掌握和运用自如。,
