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1、急诊与灾难医学,第三章 意识障碍与抽搐,急诊与灾难医学,第一节 晕厥与昏迷,王新春,分 类,定 义,晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒钟，少数可持续数分钟,主要教学内容,临床特点,前驱期,发作期,恢复期,辅助检查,血糖、血红蛋白,冠脉造影,心电图、心电监护,超声心动图,脑电图、CT、MRI,电生理检查,其他检查,急诊评估与鉴别诊断,晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别,常见晕厥,急诊处理,现场处理体位：平卧，双足稍抬高 呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧 心律失常与低血压：心率40次/分钟者立即给予阿托品
2、1mg静脉注射 心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏 药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂 病因治疗,定 义,昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,昏迷原因,上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时,觉醒程度分类,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的临床表现(1),觉醒程度的临床表现(2),诊断与鉴别诊断,急诊处理,危及生命的昏迷患者处理 建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测 急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检
3、查 有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流 控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗 对症治疗 病因治疗 其他治疗,第二节 脑卒中,孙树杰,一、脑 出 血,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑 出 血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床表现（1）,前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等
4、,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60% 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25% 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（5）,3脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现
5、 意识障碍少而轻,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,辅 助 检 查,辅 助 检 查,颅 脑MRI,腰 椎 穿 刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍
6、或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜 下腔出血,颅内肿 瘤出血,脑出血的鉴别诊断,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时 气管切开 人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向 抽吸术,微创置管 引流
7、术,开颅血肿 清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常见并发症,二、脑 梗 死,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死 （cerebral infarction）又称缺血性卒中 是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,病理生理机制,临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或
8、12日达高峰,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,临床表现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,有否破入脑室,出血量,颈内动脉 系 统,临床表现,椎-基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,神经系统及影像检查,发病 1小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、
9、疲乏无力等表现，血糖2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变 经CT或MRI检查可以确诊,治 疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤 有栓子来源,栓子多来源于心
10、脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT 、MRI DSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,治 疗,脑栓塞治疗改善脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围,治 疗,三、蛛网膜下腔出血,（一）,病 因,（二）,病理生理机制,（三）,临床表现,（四）,诊断与鉴别诊断,（五）,治 疗,病 因,Text2,先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂 约占57%,高血压脑出血 约15%,颅内肿瘤卒中 血液病、中毒 抗凝治疗并发症,病理生理机制,出血的部位、出血量,脑内血肿、血管痉挛,脑组织移位或脑疝,脑血管痉挛的发生率约为30,病理生理机 制,再出血的发生率约为11%,主要临床表现,诊 断,
11、蛛网膜下腔 出 血,发病诱因,辅助检查,1）脑脊液检查 2）脑血管造影3）头颅脑CT 4）磁共振成像5）眼底检查,继发脑出血或脑梗死,脑出血,癫痫性头痛,脑膜炎,偏头痛,高血压脑病,鉴 别 诊 断,蛛网膜 下腔出血,绝对卧床休息 止血 适当降低血压 降低颅内压,外科 治疗,脑血管痉挛 防 治,脑积水 防治,治 疗,抢救流程,第三节 低血糖症,王新春,概 述,低 血 糖 症,低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,低血糖 昏 迷,低血糖表现（neuroglycopenic symptom）是首先出现自主神经兴奋的症
12、状 低血糖昏迷（hypoglycemic coma)可造成永久性脑损伤，甚至死亡,低血糖症分类,低血糖症分类,一、病因与分类,临床特点,自主神经反应症状 饥饿感 乏力 出汗 面色苍白 皮肤湿冷 心动过速等,实验室检查,血 糖,轻度低血糖症2.8mmol/L 中度低血糖症2.2mmol/L 重度低血糖症1.11mmol/L,C 肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖 2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,诊 断,鉴别诊断,脑血管疾病 病史、体格检查和血
13、糖测定等全面分析,急诊处理,补充葡萄糖,立即检测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷治疗,每2小时检测血糖1次,急 诊 处 理,第四节 糖尿病急症,王新春,一、糖尿病酮症酸中毒,感染,饮食不当,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征,药物使用不当,应激状态,内分泌疾病,其 他,诱发因素,临床特点,原有糖尿病症状加重,出现烦渴、尿量增多,疲倦、乏
14、力、精神萎靡,早期可有头晕，头痛,食欲不振、恶心、呕吐,症 状,体 征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,辅助检查,中重度患者 血糖16.7mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助 检 查,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA,糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断,并发症,1,疾病过程中可能发生的并发症,2,治疗过程中可能出现的并发症,3,危重程度评估,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,二、高渗性高血糖状态,高渗性高血糖状态 (hyperosmolar hyperglycemic state，HHS)是糖尿病急性失代偿的严重并发症，临床以严重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明显的酮症酸中毒,
