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1、急诊消化内镜的临床应用及其并发症的防治,内容提要,急诊胃镜,一、急诊胃镜的适应范围及禁忌症,适应范围：原因不明的上消化道出血及内镜下止血治疗；上消化道异物等。 相对禁忌症：心肺功能不全；消化道出血者，血压未平稳；有出血倾向，Hb50g/L者；高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 绝对禁忌症：严重心肺疾患无法耐受检查者；怀疑出现休克、消化道穿孔等危重患者；严重精神失常不能配合者；口腔咽喉急性重症炎症内镜不能插入者；食管及胃腐蚀性炎症患者；明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者；烈性传染病患者。,静脉曲张性上消化道出血,1、静脉曲张性出血诊疗指南,世界胃肠组织临床指南：食管静脉曲张，2008年6月。,1、
2、静脉曲张性出血诊疗指南,食管胃静脉曲张出血的防治共识，2008年，杭州。,1、静脉曲张性出血急诊内镜时机选择,静脉曲张性出血后液体复苏和药物治疗意见基本相同。 两指南中急诊内镜诊疗均强烈推荐。 急诊内镜的时机：经液体复苏和药物治疗后患者生命体征相对平稳的情况下尽快进行。世界胃肠组织指南将这一时间推荐为考虑静脉曲张性出血后12-24小时。,1、静脉曲张性出血急诊内镜诊疗失败后对策,在急诊内镜治疗失败后，世界胃肠组织指南中推荐TIPS手术，考虑急性静脉曲张性出血患者急诊分流或断流术死亡率高，并未推荐。 杭州指南中除TIPS外，还建议可选择外科分流或断流手术治疗。但其同时指出ChildPugh A级
3、者行急诊分流手术有可能挽救患者生命：ChildPugh B级者多考虑实施急诊断流手术：ChildPugh C级者决定手术应极为慎重(死亡率50)。,1、静脉曲张性出血急诊内镜治疗,静脉曲张性出血：各种原因所致的食道和/或胃底静脉曲张破裂出血 内镜相关处理方法：内镜下曲张静脉硬化剂注射治疗（EIS）、内镜下曲张静脉皮圈套扎治疗（EVL）。,1、静脉曲张性出血急诊内镜下治疗,1、静脉曲张性出血急诊内镜并发症及注意事项,静脉曲张性出血出血量多较大，应注意生命体征的变化。操作中应经常和患者对话，注意患者意识状态。 急性出血患者一般不行无痛检查，防止误吸。 EIS最严重的并发症是硬化剂远处栓塞，硬化剂经
4、门脉-肺静脉吻合支可形成肺栓塞，硬化剂应注入至食管壁的吻合支；粗的单条曲张静脉多不经本门栅状血管直接与胃左静脉相连，与食管壁外曲张静脉亦相连，血运丰富，EIS、EVL疗效差，易治疗后再出血，宜注入组织粘合剂并硬化剂治疗；EIS不可能无菌操作，感染风险存在；EVL并发症较少，但若发生皮圈脱落亦可再出血并致命。,非静脉曲张性上消化道出血,2、非静脉曲张性出血诊疗指南,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。,Rockall与Blatchford评分系统可作为AUGIB的危险性和预后评估指标,预测再出血、手术和死亡的准确性较高.Rockall评分系统对死亡的预测价值优于Blatchf
5、ord评分系统,Blatchford评分系统对再出血和手术的预测价值优于Rockall评分系统.Rockall与Blatchford评分系统评估急性上消化道出血的比较研究 ，胃肠病学，2011, 16(11),2、非静脉曲张性出血急诊内镜诊疗,非静脉曲张性：肿瘤、溃疡、贲门粘膜撕裂症、急性糜烂性出血性胃炎、Dieufoy病、手术（EMR、ESD、ESE、外科手术等）后出血等。 内镜相关处理方法：明确出血原因，定位病灶，选择内科保守治疗、外科手术治疗，或行内镜下止血治疗：局部注射法（高渗盐+肾上腺素、硬化剂、组织胶）、热凝固法（APC、高频电、微波、热探头）、机械性止血法（金属夹钳夹、球囊压迫、
6、尼龙绳结扎法）、药剂喷洒法（凝血酶原、去甲肾上腺素）等手段。,2、非静脉曲张性出血内镜下病灶再出血风险,出血性消化性溃疡的改良Forrest分级。分别为Forrest a(喷射样出血)、Forrest b(活动性渗血)、Forrest a(血管裸露)、Forrest b(血凝块附着)、Forrest C(黑色基底)、Forrest (基底洁净)推荐对Forrestab的出血病变行内镜下止血治疗。,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009年，杭州。 ASGE Guideline：The role of endoscopy in the management of acute non-var
7、iceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc ,2012.,2、非静脉曲张性出血内镜下病灶再出血风险,2、非静脉曲张性出血急诊内镜下治疗,2、非静脉曲张性出血急诊内镜下治疗,胃腔内大量咖啡色血液附着，胃窦处可见鲜红色新鲜血液自幽门管流出，进镜十二指肠球部及降部见大量咖啡色血液附着，冲洗十二指肠球部后见前壁一搏动性出血病灶，隐约可见一小溃疡面，其上可见血管残端，予金属夹2枚封闭创面，活动性出血停止。,2、非静脉曲张性出血急诊内镜并发症及注意事项,出血量较大患者，应注意生命体征的变化。操作中应经常和患者对话，注意患者意识状态。 注意气道管理，防止误吸。
8、不同原因的出血，不同止血方法的效果亦不相同，血管性出血金属夹钳夹效果较好，毛细血管性出血APC、高频电、去甲肾上腺素喷洒、肾上腺素注射效果较好。 操作中发现或发生穿孔：内镜下止血成功后发现穿孔，立即终止检查，禁食、胃肠减压、充分抑酸、抗生素治疗。腹痛发热加重时应手术治疗。内镜下止血失败合并穿孔时应立即手术治疗。,上消化道异物,3、上消化道异物,消化道异物并不少见，80%90%异物可以自行排出，约10%20%的上消化道异物需内镜取出，大约1%的异物需要外科手术取出。 锋利物体或纽扣电池停留在食管内, 需紧急进行内镜治疗。异物或食团嵌塞造成高度梗阻, 为防止误吸, 也需紧急内镜处理。 任何情况下异
9、物或食团在食管内的停留时间都不能超过24h。时间过长可以发生诸如感染、透壁性糜烂、痰管形成等并发症。,Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.,3、上消化道异物病史、体征及影像学检查,完全清醒、有沟通能力的大龄儿童和成人, 一般都能确定吞食的异物, 指出不适部位。幼儿及精神病患者可能对病史陈述不清, 如果出现呛咳、拒绝进食、呕吐、流涎、哮鸣、血性唾液或呼吸困难等症状及
10、体征时, 应高度怀疑吞食异物的可能。 颈部出现肿胀红斑触痛或捻发音, 这些症状提示口咽部或上段食管的穿孔。应当评估患者的通气功能、气道受损情况和误吸的危险。 胸腹正侧位X线片可诊断大多数消化道异物及位置，了解有关纵隔和腹腔的游离气体,。鱼刺、鸡骨、木块、塑料、大多数玻璃和细金属CT扫描可能有用。内镜检查是最常用手段。,Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.,食道质地
11、软，无固定形态异物,进镜至食道腔内即可见大量食物团块滞留嵌顿，距中切牙约30cm可见外压性改变，内镜可通过，无阻力，予以异物钳、圈套器、三爪钳分解食物团块分次取出或推送至胃腔内，狭窄上方食物嵌顿解除，食管通畅。胸上段食管内见团片状中等密度影，咽喉部及颈段未见明显异常密度。,食道质地软，无固定形态异物,进镜至距中切牙约20cm见大量团块样食物潴留阻塞食道腔，无法进一步进镜，予异物钳、圈套器、网篮先后取出数团异物,食道吻合口狭窄，吻合口上方可见食物团块滞留，三爪钳取出。,食道质地软，无固定形态异物,进镜食管腔见大量食物团块嵌顿，内镜下三爪钳及圈套器分次取出，操作顺利，再次进镜观察，见距中切牙约31
12、cm可见吻合口，其上可见吻合钉显露，吻合口处见一直径约1cm溃疡，周围粘膜充血，活检质软，吻合口近溃疡处局部粘膜增生样改变，NBI染色及放大提示增生处粘膜血管袢形态尚规则，分布均匀，管径大小一致，腺管开口扩张，呈圈样改变，活检质软。,（胃镜活检） 胃（吻合口）溃疡旁粘膜慢性炎伴活动。,食道质地硬，形态固定的异物,进镜观察食道中段可见一直径约1.5cm大小憩室样改变，未见异物残留，憩室内粘膜光滑，无充血糜烂。距中切牙约44cm可见食道残胃吻合口狭窄明显，其上可见一异物，予内镜下异物取出治疗，异物大小约0.8cm0.4cm，操作顺利。异物取出后，内镜加压无法通过吻合口，予内镜下置入引导钢丝，钢丝引
13、导下行沙氏探条逐级扩张，自直径9mm扩张至12.8mm，操作顺利。再次进镜观察，吻合口通过顺畅，未见明显穿孔表现，残胃粘膜水肿。,经验1,食道腔不同程度狭窄，食物通过性受阻，软性食物缺乏固定形态，往往需要三爪钳、网篮等工具反复多次操作，硬性食物异物钳取出效果可能更佳。 取出操作过程中亦可发生异物的脱落，为防止脱入气道引起窒息或感染，每次取出操作后都应松开咬口，嘱患者清理口腔及气道。 大团食物取出后，亦可将残余食物推送至狭窄段下方胃腔内。 此类食物性异物多无锐利边角，除去内镜操作因素外，不易引起穿孔。,食道质地硬，较锐利的异物,进镜至食道入口处可见一枣核样异物嵌顿于食管腔内，予异物钳取出，操作顺
14、利，异物大小约3cm1cm1cm，食管局部粘膜损伤，少量渗血。,进镜至食道入口处可见一鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，局部形成血肿，于内镜下异物钳取出，大小约2cm1.5cm扁平状鱼骨样异物，操作顺利，再次进镜观察，食管未见明显异物残留，食管入口处可见血肿及少量渗血。,食道质地硬，较锐利的异物,进镜至食管入口处可见一枣核样异物横向嵌顿于食管腔内，予异物钳松动嵌顿端，异物脱落胃中，于胃内异物钳夹取异物一端顺利取出，异物长约2.5cm。再次进镜观察创面，嵌顿处创面溃烂明显，未见明显活动性出血。颈胸交界处食道内一梭形高密度影，约1.8cmx0.5cm。,食道质地硬，较锐利的异物,进镜至食管入口处可见一鱼骨
15、样异物嵌顿于食管腔内，予内镜下异物钳取出，异物为大小约2cm3cm片状鱼骨。,颈段食道内见横行弧形高密度影，长约2.5cm，咽喉部未见明显异物征象；,食道质地硬，锐利的异物,进镜至距中切牙约25cm可见一鱼骨样异物横置于食管腔内，充分注气扩张食管，予异物钳压迫右侧食管壁后，异物自左侧壁脱入食管腔内，后嵌夹异物端拔出异物，操作顺利，创面少量渗血，异物大小约2.5cm长，再次进镜观察，创面无活动性出血。,胸中段食管见一横行索条状致密影，长约2.7cm，目前其位置与降主动脉前部最短距离约0.8cm。纵隔内目前未见明显积气。,食道质地硬，锐利的异物,进镜至距中切牙约35cm可见片状黄苔附着食管壁，推开
16、黄苔，其下可见一鱼骨样异物头端显露，于内镜下异物钳钳取异物头端拔出后见异物长约2cm，创面少许渗血，成功取出异物。再次进镜观察，创面渗血停止。,颈段食道约平C7椎体平面见一长约1.8cm线形高密度影。,进镜食管入口可见一长约2cm鱼骨样异物嵌顿于食管腔内，予以异物钳取出，操作顺利。,食道质地硬，锐利的异物,进镜食道中上段见一动物骨骼样异物横向嵌顿于食管腔内，两端刺入食管壁，局部可见溃疡形成，予异物钳取出异物，操作顺利，异物长约3cm，两端锐利。再次进镜观察，创面无明显活动性渗血。食管隆突上水平见条索状高密度影，余段食道及咽喉部未见明显阳性异物影，,食道多种异物,进镜至食道入口处可见一白色团块状异物阻塞食道腔，大小约2cm0.5cm，予异物钳取出观察，似棉团样异物。再次进镜观察，入口处食道可见一鱼骨样异物，异物钳取出观察，长约1.5cm，呈“L”型。第三次进镜观察，食道入口未见其他异物，后壁局部可见溃疡病灶，少量渗血，考虑外伤所致，病灶对吻位置前壁局部粘膜血肿形成。,
