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1、动物咬伤的处理流程及疫苗注射的注意事项,ENT 张杰,家养宠物和野生动物的口腔唾液中有可能携带狂犬病毒，一旦人不慎被这些动物咬伤、抓伤就可能感染狂犬病，由于其100%的病死率，需要引起大家的注意,所有的温血动物都可携带狂犬病毒,吸血蝙蝠,野生动物 狐狸、狼、臭鼬、浣熊,犬、猫,狂犬病的病死率为100%至今没有被证实有治愈的例子,什么是狂犬病,狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，潜伏期可以从几天长至数年，一但发病，病程进展迅速，患者表现出特有的怕水症状(因此又称“恐水症”)，一般一周内患者即痛苦地死亡，病死率高达100%。 全球有100多个国家和地区有狂犬病发生，但主要分布在亚洲、非
2、洲和拉丁美洲等发展中国家，其中98在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。,狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（pH 4以下），碱（pH 10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。 在脑组织中室温或4C可持续12周。,狂犬病病毒,宿主与传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如
3、：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源。人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例如下：被犬咬伤者占88%，被猫咬伤者占4.7%，被狼咬伤者占4%，由于其他野生动物和家畜咬伤者占3.3%。,狂犬病致病机理,被动物咬伤而感染病毒,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,在神经系统中向心性移动,进入大脑细胞引起全脑炎,通过周围神经进入分泌腺体： 在唾液中分离到病毒,每小时移 动1-3毫米,世界卫生组织狂犬病专家组顾问布雷格博士认为,只要严格遵守世界卫生组织的咬伤后处理原则
4、，狂犬病完全可预防。,“局部处理抗血清疫苗”三管齐下的治疗原则,分类,I,II,与动物接触类型,推荐治疗方法,触摸或喂养动物，舔及完整皮肤,如果有可靠病史，无需处理,无流血多轻度擦伤或抓伤,立刻接种疫苗,WHO推荐处理原则,III,一处或多处皮肤穿透性咬伤，唾液污染粘膜,立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗,上述原则下, 对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍,暴露后处置流程,规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是没有受伤,暴露分级释
5、义,II级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级简单说受伤了但没有出血,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；2.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触,分级处置原则,I级暴露：确认病史可
6、靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置病人坚持可按暴露前处理,分级处置原则,II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗级暴露者免疫功能低下或级暴露位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议按III级暴露处置,分级处置原则,III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗,伤口处理时间?,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理目的,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残
7、留量2.狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒,伤口处理方法,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清 洗，或者扩创从而做到全面彻底交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,伤口处理方法,彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理 双氧水应用,伤口处理,伤口处理具有极大意
8、义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 患者拒绝必须签字,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合? 伤口较大 面部重伤影响面容时 其它,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流,如果就诊时伤口
9、已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,冲洗和消毒后伤口处理,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者： 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染 双氧水,浅表抓伤挠伤处理,无菌纱布覆盖伤口 清洗伤口周围皮肤 清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上 消毒伤口 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 伤口表面不需应用其他药物,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有
10、任何有效手段阻止病程发展,给机体输入含有特异性抗体的免疫血清或细胞因子，把现成的免疫力转移给机体，以预防相应疾病的发生，称之为人工被动免疫，这类生物制品称为被动免疫制剂。 特点是见效快，维持时间短，一般2-3周。 常用在治疗或紧急预防。,被动免疫制剂的应用,级暴露者 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,被动免疫制剂适用人群,灭活狂犬病病毒：刺激机体产生抗病毒的免 疫力，达到预防目的 体液免疫：即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒的中和抗体 细胞免疫的作用,疫苗的作用,、级暴露级暴露：主动要求者、心理障碍者,应用人群,孕妇 合格的疫苗不会对孕妇产生不良影
11、响，也不会影响胎儿 灭活病毒疫苗，不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常 未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象,特殊人群的疫苗应用,哺乳期妇女 接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳 不会影响婴儿的正常发育,特殊人群的疫苗应用,新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂,特殊人群的疫苗应用,越早越好暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低,接种时限,两种免疫程序的预防效果是一样的，但明显减少了患者两次跑
12、医院的次数以及注射的痛苦。 目前，我市的狂犬疫苗接种程序正在由以往的五针接种过渡到新的疫苗程序“2-1-1免疫程序” （1）五针法： 注射天,3,7,14,28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）.,2）2-1-1程序： 注射当天接种2个剂量，7天和21天各注射1个剂量 （3）接种时间,一般情况下暴露后预防必须严格按照程序进行接种.,“2-1-1”方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？,不可以。只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上述效果,上臂三角肌肌内注射 婴幼儿（ 2岁以下）
13、；大腿前外侧肌肉内注射 禁止臀部注射 臀部脂肪较厚，疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果,狂犬病疫苗肌内注射部位,上臂三角肌定位： 上臂外侧，肩峰下23横指 一般只作小剂量注射,大腿前外侧肌肉注射,兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种 全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受 因为需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射 冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用,疫苗接种的注意事项,避免 皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药等药物 过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物、 剧烈运动重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应,疫苗接种后注意事项,我们不好意思说再见,谢 谢！,
