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特殊体质、特殊疾病、心理异常学生排查统计表填表人: 填表时间: 年 月 日 序号班 级学生姓名性别家庭住址联系电话家长姓名特殊体质、特殊疾病、心理里异常情况1234567891011121314151617181920调查范围:调查范围: 主要调查学生的特殊体质、特殊疾病和心理异常情况,如:先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、 胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病,以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。