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1、深静脉血栓风险评估量表深静脉血栓风险评估量表科室科室 床号床号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 诊断诊断 住院号住院号评估项目评分标准得分日期01234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070体重指数 （BMIBMI）16-1920-2526-3031-4040机体活动 能力0 0 度度度度度特殊风险服用 避孕 药 20-35 岁服用 避孕药 35 岁以上妊娠/产褥期创伤风险头部； 胸部头胸部； 脊柱骨盆下肢手术因素注：创伤部 位用于术前 评估，手术 因素用于术 后评估且一 次只能选择 一个选项； 各项目评分 取最高值小手 术 （3030 minmin）择期大 手术
2、急诊大手术；神经外科 手术； 胸部手术； 腹部手术骨科手术 （腰部以 下） 脊柱手术高危疾病溃疡 性结 肠炎镰状红 细胞贫 血；真 性红细 胞增多 症；溶 血性贫 血慢性心脏疾 病心肌梗死恶 性 肿 瘤静 脉 曲 张DVTDVT 或CVACVA 病 史总分评分者签名备注：1、10 分 低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动） ，必要时物理预防11-14 分 中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗15 分 高度危险：基本预防+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物）2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分15 分每三天评估 1 次，14分时每周评估一次。3、CVACVA：脑血管意外4、体重指数（BMIBMI）=体重（KgKg）/身高(M(M)25、机体活动能力评估： 0 度：完全能独立，可自由活动；2015 年 12 月制订1 度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2 度：需要他人的帮助、监护和教育3 度：既需要有人帮助，也需要设备和器械4 度：完全不能独立，不能参加活动
