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1、外科学,胰腺肿瘤,赵玉沛 北京协和医院,1.胰腺囊肿 1.1胰腺假性囊肿 1.2其他胰腺囊肿 2.胰腺癌和壶腹周围癌 2.1胰腺癌 2.1.1临床表现 2.1.2实验室检查 2.1.3影像学检查 2.1.4治疗 2.2壶腹周围癌,3.胰腺内分泌肿瘤 3.1胰岛素瘤 3.1.1临床表现 3.1.2诊断 3.1.3治疗 3.2胃泌素瘤,目录,第35章 胰腺肿瘤,1.1胰腺假性囊肿,囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变 多继发于胰腺炎或上腹部外伤后 主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状 BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系,第35章 胰腺肿瘤,手术适应证 出现出血、感染、
2、破裂、压迫等并发症 囊肿直径6 cm 保守治疗时囊肿无缩小反而增大 多发性囊肿 囊肿壁厚 合并慢性胰腺炎及胰管狭窄,第35章 胰腺肿瘤,手术方式 内引流术 外引流术 胰腺假性囊肿切除术,Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺肿瘤,1.2胰腺其他囊肿,先天性胰腺囊肿 胰管系统先天性畸形所致 内壁衬覆柱状、立方上皮 首选手术治疗 潴留性囊肿 后天获得的胰腺真性囊肿 继发于胰管阻塞 首选手术切除,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰腺肿瘤,2.1胰腺癌,发病隐
3、匿，进展迅速，恶性度高，预后极差 90为导管细胞腺癌,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰腺肿瘤,Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300,第35章 胰腺肿瘤,Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300,第35章 胰腺肿瘤,Manuel Hidalgo.NEJM. 2010 Apr 29;362(17):1605-17.,第35章 胰腺肿瘤,2.1.1临床表现,上腹疼痛、不适 黄疸 消化道症状 消瘦和乏力 其他,第
4、35章 胰腺肿瘤,2.1.2实验室检查,CA19-9 CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性 术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义 胰腺内、外分泌功能检查异常 胆红素升高、胆管酶异常,第35章 胰腺肿瘤,2.1.3影像学检查,胰腺CT 胰腺薄层扫描及三维重建 动脉期、门脉期、静脉期 术前可切除性评估 首选影像学检查手段,第35章 胰腺肿瘤,门脉期,动脉期,静脉期,第35章 胰腺肿瘤,胰管重建,肠系膜上动脉 重建,腹部动脉重建,第35章 胰腺肿瘤,可切除性胰腺癌 无远处转移 腹腔动脉、S
5、MA、肝A 周围有清晰的脂肪界线 门静脉、SMV通畅无受累,T,SMV,SMA,第35章 胰腺肿瘤,可能切除性胰腺癌 无远处转移 肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建 腹腔干未受累 肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围180,T,SMV,SMA,第35章 胰腺肿瘤,不可切除性胰腺癌,第35章 胰腺肿瘤,SMV,SMA,SMA包绕 180,不可切除性胰腺癌,第35章 胰腺肿瘤,腹腔动脉包绕,SMA闭塞,不可切除性胰腺癌,第35章 胰腺肿瘤,MRI/MRCP 增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者 MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变 MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、
6、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点,第35章 胰腺肿瘤,PET/CT 在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶 PET/CT不能代替胰腺CT,第35章 胰腺肿瘤,内镜超声（EUS） 评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据 ERCP 显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄,第35章 胰腺肿瘤,2.1.4.1胰头十二指肠切除术,根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法 胰头十二指肠切除术（Whipple手术） 探查 切除胆囊和处理胆道 切断胃远端、空肠和胰腺 切除胰
7、腺钩突 消化道重建,胰头十二指肠切除范围,第35章 胰腺肿瘤,探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系 明确肿瘤有无转移,Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺肿瘤,切断胃远端,缝扎胃十二指肠动脉,横断胰腺，处理胆道,Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺肿瘤,处理胰腺钩突 逐一缝扎胰钩小静脉 若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤维组织 或紧贴肠系膜上动脉断胰钩,Zollingers Atlas o
8、f Surgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺肿瘤,消化道重建 没有一种吻合方式适合于所有病人 使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率,胰腺空肠吻合术,胰胃吻合术,第35章 胰腺肿瘤,主要并发症 胰瘘-最常见的并发症和最重要的致死因素 腹腔内出血 消化道出血 感染性并发症 胆瘘 术后胃排空障碍及胃肠功能不全 术后胆管炎,第35章 胰腺肿瘤,胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍 A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案 B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间 C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生
9、素、生长抑素类似物、入ICU治疗,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰腺肿瘤,腹腔内出血 胃十二指肠动脉残端 门静脉属支及肝动脉分支 肠系膜上静脉属支 肠系膜上动脉分支 胰腺断端及胰肠吻合口 胆囊窝 胃肠吻合口 腹膜后术野,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰腺肿瘤,2.1.4.2保留幽门的胰头十二指肠切除术,适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者 术后生存期与Whipple手术相似 缩短手术时间，减少术中出血 增加术后胃溃疡和胃排空障碍,Dineen SP e
10、t al HPB Surg. 2008;2008:719459.,第35章 胰腺肿瘤,2.1.4.3姑息性手术与辅助治疗,姑息性手术 术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛 辅助治疗 化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗 放疗：术中放疗；适形调强放疗 新辅助治疗 吉西他滨、5-FU为化疗一线用药,第35章 胰腺肿瘤,2.2壶腹周围癌,壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌 恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高 梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别 可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好， 5年生存率可达4060,第35章 胰腺肿瘤,3.1胰腺内分泌肿瘤,来
11、源于胰腺多能神经内分泌干细胞 有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等 血清激素正常且无临床症状的：无功能 胰岛细胞瘤 少见病 易误诊 治疗效果好,第35章 胰腺肿瘤,3.1.1胰岛素瘤,占胰岛细胞肿瘤的7080，90 以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见 胰头、体、尾三部的发生率基本相等 肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系,胰岛素瘤 胰腺细胞 胰岛素 血糖 低血糖症状,第35章 胰腺肿瘤,3.1.1.1临床表现,Whipple三联症 空腹或劳累状态下出血低血糖症状 发作时血糖0.3） 72-hr/48hr的饥饿试验 OGTT试验,OGTT试验,第35章 胰腺肿瘤,3.1.1.2诊断：定位,非侵入性
12、检查： B超:1570%（1.5cm） 胰腺CT、胰腺灌注CT MRI 奥曲肽显像（SRS）,侵入性检查： 内镜超声 （EUS） 腹腔镜超声（LUS） DSA:80 IACS:90% PTPS:85%,目前已逐步淘汰,第35章 胰腺肿瘤,胰岛素瘤典型CT表现,第35章 胰腺肿瘤,胰岛细胞瘤患者的灌注曲线,第35章 胰腺肿瘤,超声内镜,第35章 胰腺肿瘤,腹腔镜超声或术中超声,术中胰腺双合诊,第35章 胰腺肿瘤,3.1.1.3治疗,术中仔细探查，警惕多发性肿瘤 手术是唯一根治性治疗方法 胰岛素瘤摘除术 胰腺远端切除术（胰体尾切除术） 保留十二指肠胰头肿物切除术 Whipple术,第35章 胰腺肿
13、瘤,3.2胃泌素瘤,主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellison syndrome，ZES) 空腹血清胃泌素200 pg/ml 90的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内 胆囊管与胆总管交汇处为上点 十二指肠第二、三部分接合处为下点 胰颈体部接合处为中点 胰头十二指肠内多发胃泌素瘤可选择Whipple术,第35章 胰腺肿瘤,小结,胰腺肿瘤可分为外分泌与内分泌肿瘤，其中常见肿瘤包括胰腺癌、胰岛素瘤等 胰腺癌发病隐匿、进展快、恶性度高、预后差，早期诊断和规范化治疗是患者获得长期生存的唯一途径 胰岛素瘤临床症状可不典型，易被误诊，术中应仔细探查，警惕多发性胰岛素瘤,第35章 胰腺肿瘤,结束,
