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1、,肠瘘及相关护理胃肠外科 喻潇葳 草稿 部分知识待商榷,简要病史,患者男性，60岁，临海，农民，已婚，于2010年12月23日入院。 主诉：反复便血伴大便形状改变1年余 现病史：1年余前无明显诱因便血，暗红色，混于粪便中，量少，大便变细，次数增多，4-5次/日，无腹胀痛等症状与体征，未予重视和特殊诊治，期间症状持续存在并呈缓慢加重趋势。1周前临海市一肠镜示：直肠多发息肉，直肠腺瘤，结肠癌？求进一步诊治，门诊以“乙状结肠癌”收住拟行手术治疗。,简要病史,既往史：甲肝病史，已治愈，腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术史，其它无特殊。 个人史：吸烟史30余年，1包/日，饮酒史20余年，黄酒1斤/日，其它无特
2、殊。 专科检查：神情，皮肤巩膜无黄染，两侧锁骨上及腹股沟区淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，移动性浊音阴性，肛检阴性。,简要病史,辅助检查：本院腹部CT增强扫描示：乙状结肠占位，首先考虑Ca，直肠腺瘤可能。外院肠镜结果已提及，未作病理检查。 初步诊断：乙状结肠癌，直肠腺瘤 手术方式：第一次手术于24日行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+小肠部分切除吻合术。术中诊断同前。,治疗与护理经过,术后第一二天，患者生命体征，引流量、色、性正常，WBC16.6109/L,N 0.83%,予禁食、护胃、抗感染、营养等治疗。 术后第三天，生命体征平稳，腹平软，无腹胀痛，
3、腹腔皮管引出50ml墨绿色液体，切口敷料干洁。考虑是小肠粘连严重，手术分离由于张力出现的小漏洞，予加用奥曲肽对症保守治疗。 术后第4-19天，生命体征平稳，持续禁食，腹平软，无腹胀痛，肛门有排气排便，每天腹腔皮管均引出300ml左右墨绿色液体，加用甲硝唑针100ml引流管冲洗，患者血象仍偏高，白蛋白28.8g/L，调整抗生素，加强营养支持，3L袋及人血白蛋白，仍持续胃肠减压，每天均引流300ml左右草绿色液。,治疗与护理经过,术后第20天，经保守治疗疗效不明显，与家属商议遂决定行手术治疗。 第二次术后第1-5天，病情稳定，引流正常，无明显异常腹部症状与体征，予停腹腔皮管，改全流饮食。 第二次术
4、后第6天，改半流饮食，无诉不适。 第二次术后第7天，患者出院。,P1术后第三天，患者出现了什么情况？护理上应如何注意？,考虑是肠瘘 概念：肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。,为什么考虑肠瘘？,诊断理由？临床表现？ 多发生于术后4-5日 腹膜刺激征，一般为腹胀较为明显，常会有血象偏高、发热等现象。 腹部切口和（或）引流管口持续多量的渗液可靠证据 其他内环境紊乱、营养失调等,针对临床表现 循证护理,产生的原因呢？,本患者病因又是什么呢？,医生的预测是吗？二次手术告诉了我们答案：肠瘘部位位于小肠与腹壁粘连处！,先了解肠与腹膜粘连的病理生理吧,
5、腹腔的完整性受到破坏，浆膜损伤，炎症和其他刺激，小血管扩张、渗透性增强，腹腔内产生液性渗出，并凝固导致纤维粘连。 腹膜损伤，腹膜表层起润滑作用的磷酸脂不同程度地丢失，增加了腹膜之间、肠管之间的摩擦力。 肠管缺血缺氧。 肠蠕动明显减弱。 肠的生理因素，小肠有足够的长度迂曲于腹腔中，易粘连。,我们护理怎么预防呢？,口服或胃管注入石蜡油,持续有效胃肠减压,腹部按摩,腹部红外线理疗,预防,我们护理怎么办呢？,P2第一次术后期间患者均为禁食，如何营养支持？,营养支持方式 肠内营养：常见空肠营养管 肠外营养：全静脉营养（TPN） 3L袋,什么是3L袋呢？,3L袋没有统一的处方, 是根据患者病情、年龄、体重
6、、营养状态及生化指标制定营养素配比,计算患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等进行合理的配比，使营养素能够被人体高效利用。 TPN的组成复杂, 还需注意影响TPN稳定的各成分的浓度以及贮存及应用过程中发生物理或化学的变化,以保证制剂的稳定性。 影响TPN 稳定性的因素有PH和葡萄糖液、氨基酸、电解质等。,常见3L袋营养素配比,10%GS1000 50%GS300 脂肪乳250 18AA-500 丙氨酰谷氨酰胺20g 10%kcl 50 10%Nacl50 脂溶性维生素10ml 水溶性维生素10ml 微量元素10ml Vc2.og Vb60.2g RI50IU,TPN护理？,无菌原则 加药顺序,静脉营养袋导管 深静脉导管,贮存时间 输注速度 检测指标 营养素混匀 患者主诉 不良反应,TPN输注护理？,贮存时间：常温下一般24h 输注速度:根据患者反应及时调整输液速度, 一般维持40 60滴/m in 检测指标：血生化（电解质、肝肾功能、BG）、 血常规(Hb)等 营养素混匀：每隔0.5 h摇匀营养液, 避免胰岛素漂浮, 导致输入接近完毕时出现低血糖反应 患者主诉:出汗、头昏、发热、恶心、呕吐等 不良反应：低血糖、发热等,谢谢聆听！,
