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1、肠易激综合征,广东省中医院消化内科黄穗平 教授,概述,肠易激综合征（IBS）目前认为是一种肠功能紊乱性疾病。 临床上以腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常等症候群为主要特征，常呈慢性间歇发作，经检查排除器质性疾病。 过去常用结肠功能紊乱、结肠过敏、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎等命名，近年来统称为肠易激综合征。 肠易激综合征归属于中医学的“腹痛”、“便秘”、“泄泻”等范畴。,中医病因病机,本病的发生与情志失调，思虑劳倦、饮食失调密切相关。本病与肝、脾、肾三脏有关，以肝气郁结为主要病机。,病因和发病机制,一、肠道动力异常,二、内脏感知异常,三、精神因素,四、其他,在生理状况下，结肠有慢波和动作电位
2、两种肌电活动，前者主要调节结肠收缩频率，后者主要引起结肠的收缩。结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的慢波电位主要引起结肠的非推动性的短暂收缩，与分节收缩有关；正常人结肠高幅收缩波频率12次/天，主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，每次收缩推进距离约10cm；而IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加，导致分节运动增加，结肠内容物推进缓慢； IBS以腹泻为主者高幅收缩波明显增加。,一、肠道动力异常,二、内脏感知异常,IBS患者对肠管收缩的痛阈比正常人低，常表现为感觉过敏，当食丸进入盲肠，其直乙状结肠压力即增高致餐后腹痛。,IBS患者对气囊扩张等内脏
3、刺激牵涉痛部位的不典型提示脊髓对内脏感知信息处理异常,直肠气囊充气试验 :IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组,回肠运动研究 :回肠推进性蠕动增加可使60%的IBS患者产 生腹痛，而在正常对照组仅17%,三、精神因素,1.调查表明 :患者个性异常，焦虑、抑郁积分、应 激事件发生频率高于正常人;病症状 发作与加重，多与精神紧张、恐惧、 抑郁等情绪相关 精神异常影响植 物神经功能，引起肠道动力功能失调,2.研究发现 ：因症状而求医与有症状而不求医者相 比，有更多的精神心理障碍，对应激反 应更敏感和强烈,两种观点,A、机体对各种应激的超常反应,B、精神因素并非直接病因，但可诱发 或加重症状，而使患者
4、就医,四、其他,约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后 餐后胆囊收缩素、胃泌素等分泌增高可使结肠运动增高，结肠腔内压力升高，引起IBS病人腹痛、腹泻 胰高糖素、生长抑素等对肠管运动有抑制作用 食物中纤维素缺乏影响肠管运动，可能对某些IBS的发病中起着一定作用,临床表现,概述：起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素可诱发症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变,具体临床表现,一、症状,二、体征,三、常见并发症,1、腹痛,2、腹泻,3、便秘,4、其他消化道症状,5、全
5、身症状,症 状,1、腹痛 腹痛为本病最常见的症状，大多伴有大便习惯改变。疼痛轻重不等，部位不定，以下腹和左下腹多见。疼痛性质可表现为隐痛、紧缩性痛、剧痛等。餐后腹痛为IBS的特点之一，可伴有腹胀，多于排便和排气后缓解。极少睡眠中痛醒，这点对诊断本病有重要意义,2、腹泻 可表现为间歇性或持续性腹泻，一般每日1次或多次，少数严重发作期可达十数次 。大便多呈稀糊状也可为成形软便或稀水样多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多但绝无脓血。排便多在餐后，可伴里急后重，部分患者便秘与腹泻交替发生，排便不干扰睡眠,3、便秘 便秘较多见，量少但排便困难，粪便干结呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液，往往排便后仍有便意
6、或矢气较多，每周排便12次,4、其他消化道症状 常伴餐后上腹胀满感，嗳气、恶心等；部分患者同时有消化不良症状,5、全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等植物神经功能紊乱的症状,1、无明显体征，可在结肠相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛，张力较高，可有触痛,2、分型 根据临床特点可分为腹泻主导型、便秘主导型、腹泻便秘交替型,体征,常见并发症 ：肠易激综合征是胃肠道的功能性疾病， 较少出现并发症，但对较严重的泻， 可引起水、电解质、酸碱平衡失调； 持续性便秘者可并发肠梗阻,实验室和其他辅助检查,一、血液检查 血常规、血沉无异常二、大便检查 粪便镜检
7、大致正常，可含大量粘液或呈粘液管型；大便潜血、虫卵、细菌培养均呈阴性 三、疑有胰腺疾病时应作淀粉酶检测，还要作粪便脂肪定量，排除慢性胰腺炎 四、X线检查 胃肠X线检查示胃肠运动加速，结肠袋减少，袋形加深，张力增强，结肠痉挛显著时，降结肠以下呈线样阴影 五、内镜检查 结肠镜下见结肠粘膜正常或轻度充血水肿，有多量的粘液，粘膜活检正常。镜检时易出现肠痉挛等激惹现象六、结肠动力学检查 结肠腔内动力学及平滑肌电活动检查示结肠腔内压力波形及肠平滑肌电波异常。使用胆碱能药物、胆囊收缩素后或进餐后见乙状结肠压力升高，症状加剧，则有利于本病的诊断。,诊断与鉴别诊断,一、诊断 ：临床上迄今无统一的IBS诊断标准，
8、临床诊断IBS应重视病史采集和体格检查，并有针对性进行排除器质性疾病的辅助实验室检查。诊断主要包括三方面内容：,1、IBS临床症候群 2、可追溯的心理精神因素 3、实验室及辅助检查无器质性疾病的依据,常用的IBS诊断标准,二、鉴别诊断,（一）溃疡性结肠炎 有腹泻腹痛、脓血便等表现，经X线钡灌肠或结肠镜检查可以鉴别。 （二）Crohn病 常有腹痛、腹泻、腹部肿块及发热、瘘管形成、贫血、消瘦等表现，X线钡剂检查及纤维肠镜检查可以鉴别。（三）结肠癌 结肠癌也可出现类似肠功能紊乱的症状，尤其老年人应注意，可进行X线钡剂造影检查，必要时作结肠镜检查以明确诊断。 此外，还需与慢性菌痢、乳糖酶缺乏症、结肠憩
9、室、小肠肿瘤、胃泌素瘤、甲亢等疾病相鉴别,治 疗,一、中医治疗,（一）辨证论治,(二) 外治疗法,（三）中医其他疗法,1肝郁气滞 ：可用疏肝理气治法 2肝气乘脾 ：可用抑肝扶脾治法 3. 脾胃虚弱 ：可用益气健脾理气化湿治法 4. 脾肾阳虚 ：可用温肾健脾固涩止泻治法,1.针灸疗法 2.耳针疗法 3.拔火罐,二、西医治疗,（一）一般治疗,（二）药物治疗,（三）心理和行 为疗法,1解痉药 2止泻药 3泻药 4促动力药 5抗抑郁药 6其他 如抗过敏药,（一）辨证论治,本病病机主要在于肝脾不调，运化失常，大肠传导失司，日久及肾，形成肝、脾、肾、肠胃诸脏腑功能失常。早期多属肝郁气滞；若夹寒、夹热、伤阴
10、可形成寒热夹杂、虚实并见证候；后期累及肾，可表现为脾肾阳虚；气滞日久可导致血瘀。故临床辨证需辨明虚实、寒热、兼夹的主次及相互关系，治疗以调理肝脾气机为主，兼以健脾温肾。,1肝郁气滞证候特点：大便时结时烂，欲便不能或排便不爽，粪带粘冻，矢气频频，腹痛时窜季胁，腹胀嗳气，精神忧郁，苔薄白或微腻，脉弦。治法：疏肝理气。 代表方剂：六磨汤加减。,2肝气乘脾证候特点：腹痛肠鸣、腹泻常因情志变化诱发，泻后痛减，疼痛多在小腹部，胸胁痞闷，烦躁易怒，苔薄，脉弦。 治法：抑肝扶脾。 代表方剂：痛泻要方加减。,3脾胃虚弱证候特点：大便稀烂，进食生冷肥腻等食物易发生腹泻，或餐后即便，神疲倦怠，纳谷欠佳，腹痛喜按，面
11、色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。治法：益气健脾，理气化湿。 代表方剂：参苓白术散加减。,4 脾肾阳虚 证候特点：晨起腹泻，完谷不化，腹部冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖苔白滑，脉沉细。 治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方剂：四神丸加味。,二、西医治疗IBS临床症状复杂，病理变化多样，且与心理精神因素密切相关。故应遵守个体化的治疗原则，采用综合治疗措施，包括心理、饮食、药物等治疗。药物主要包括解痉剂、止泻剂、导泻剂、促动力药等。,（一）一般治疗 详细的病史询问以求发现促发因素并设法予以祛除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑、提高对治疗的信心。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因
12、各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,（二）药物治疗 1解痉药 1）抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗，对部分腹泻病人亦有一定疗效。如普鲁本辛每次15mg，每日3次，口服；阿托品每次0.3mg，每日3次，口服；颠茄、东莨菪碱亦可选用，此类药副作用较大。目前国外常用的双环胺对胃肠道相对有特异性解痉作用，副作用较少 2）钙通道阻滞剂除可起到肌松弛作用外，还可抑制胃一结肠反射，对腹痛、腹泻有一定疗效。如硝苯地平（nifedipine,心痛定）每次10mg ,每日3次，口服；硝苯吡啶、尼膜替平等均可选用。匹维溴胺（pina
13、verium bromide,得舒特）为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，故副作用少，用法为每次50mg，每日3次，口服。 3）肌松药 美贝维林（mebeverine）为一种强烈的肌肉松弛剂，属罂粟碱类药物，可抑制空肠蠕动和结肠运动而缓解腹痛。常用剂量为100mg，每日3次，口服，注意防止成瘾。4）内脏止痛剂 随着对IBS内脏感觉过敏的认识的加深，新一类药物内脏止痛剂开始试用于临床，包括生长抑素、5-HT3受体拮抗剂、阿片样受体拮抗剂等。,2止泻药 洛哌丁胺(loperamide,易蒙停)可作用于肠壁的阿片肽受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，抑制肠蠕动，可改善病人的腹泻、腹痛、便急、肠
14、鸣等症状。常用剂量24mg，每日3次，口服。复方地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，常用剂量2.55mg，每日3次，口服，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。另外，受体阻滞剂如心得安，可增强直肠、乙状结肠收缩，使腔内压升高，对腹泻型患者有一定疗效。,3泻药 对便秘型患者一般不主张用刺激性泻剂及高渗性泻剂。可试用容积性泻剂如纤维素和润滑性通便剂如开塞露、石腊油等。半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，而具强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用，被认为是治疗IBS便秘比较理想的药物。目前国内已有这类药物的供应，如欧洲的
15、车前子制剂，商品名康赐尔（Konsyl），餐后1包（6g），加入温水300 ml，摇匀后口服，每日三次。,4促动力药 多潘立酮是选择性多巴胺受体拮抗剂，可促进胃排空和小肠运动，减轻胃结肠反射，改善病人腹痛、腹胀症状。常用剂量为10mg，日3次，口服。西沙必利通过兴奋节前神经元的5HT4受体，间接促进胆碱能神经递质，增强胃肠运动，促进大便次数，可用于腹胀、便秘治疗，常用剂量10mg，日3次，口服。,5抗抑郁药 对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用，临床研究表明这类药物甚至对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。可用百忧解（Prozac），每次20mg，每天1次清晨口服；或阿普唑仑，每次0.4mg，每天3次，口服。 6其他 抗过敏药色甘酸二钠，肠道菌群调节药如双岐杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有效。,（三）心理和行为疗法 包括心理治疗、催眠术、生物反馈疗法，国外报道有一定疗效。,谢谢！,
