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1、肛痈,石家庄市中医院 王彦峰,定义,肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，相当于西医的肛门直肠周围脓肿 文献中有“穿裆发”、悬痈 “坐马痈”、“跨马痈”、“下马痈”、“脏毒”. “素问生气通天论”：营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。（病因）,特点,多见于20-40岁青壮年，男性多于女性。 发病急骤、疼痛剧烈、伴高热，破溃后形成肛瘘（易肿 易脓 易 溃 不易敛 成瘘 ），,病因病机,多因过食肥甘 辛辣 醇酒等物，湿浊不化，热邪蕴结，下注大肠，毒阻经络，瘀血凝滞，热盛肉腐而为痈疽；亦有因肺 脾肾亏损，湿热乘虚下注而呈。 1火毒蕴结：初期 2热毒炽盛：成脓期 3阴虚毒恋：破溃期。病久正气虚
2、衰，肺 脾肾阴液亏损，湿热乘虚下注，日久化热而呈,西医病因,肛腺感染学说分四个阶段：肛隐窝炎阶段（沿肛腺扩散-肛腺脓肿 ） 肛周炎（脓肿前驱）（中央间隙脓肿 ）肛管直肠周围脓肿阶段肛瘘形成阶段。 少数由于异物外伤 炎性病变 注射感染或会阴部手术处理不当，肛门旁手术感染，皮脂腺囊肿失治 误治，骶尾骨结核或骨髓炎等化脓可继发肛周间隙脓肿。 常见致病菌：大肠杆菌 金葡菌 链球菌 和绿脓杆菌。偶有厌氧菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。,分类,按病理变化：1、瘘管性脓肿2、非瘘管性脓肿 按病理性质：1、非特异性脓肿2、特异性脓肿 按部位深浅：1、肛提肌上脓肿2、特异性脓肿,临床表现,肛门周围疼痛、肿胀
3、、有结块，局部红肿灼热，坠胀不适，伴有发热、倦怠等全身症状。易肿 易脓 易溃 不易敛 易瘘。 肛提肌上脓肿：位置深隐，全身症状重肛提肌下脓肿：部位浅，局部红肿热痛明显1、肛门旁皮下脓肿 2、坐骨直肠间隙脓肿 3、骨盆直肠间隙脓肿 4、直肠后间隙脓肿 5、直肠粘膜下脓肿,临床表现（二）,1肛门旁皮下脓肿 ：最常见。在肛管内 外括约肌之间突出至皮下，脓肿较小，全身症状不明显，局部疼痛较重，呈持续性或搏动性疼痛。肛旁明显红肿 硬结 触痛。如已化脓则有波动感。 2坐骨直肠间隙脓肿：范围广 深。初期肛门部不适或微痛 酸胀感。全身症状明显，继而局部症状加重，肛门一侧红肿 钝痛，脓肿形成后为跳痛，触诊局部有
4、硬结和明显压痛。指诊对应的肛管和直肠壁有压痛或有波动感。,临床表现（三）,3骨盆直肠间隙脓肿：少见。发病缓慢，全身感染症状甚重，肛门局部症状不明显，常有会阴部沉重下坠感 里急后重感 排便时加重，下腹部疼痛，时有排尿困难，常无定位症状，肛周无异常表现。指诊直肠壁上触及肿块隆起，有压痛及波动感。 4直肠后间隙脓肿：排便不适是较早出现的症状。初期有恶寒发热，肛门外观正常，直肠内有明显坠胀感，肛门会阴部下坠及钝痛并放射至下肢。继续发展则全身症状加重，在尾骨与肛门之间明显深压痛。指诊在肛管后 肛管直肠环水平面以下触及局限性硬结或肿块，可触及波动感。,临床表现（四）,5直肠黏膜下脓肿：位于直肠黏膜与内括约
5、肌之间的黏膜下间隙内。初期常有直肠部沉重或饱满感，排便或步行时疼痛明显。一般全身症状较明显，肛门局部无明显症状，指诊在黏膜下可触及表浅的肿块，有压痛及波动感。 结核性肛周脓肿：起病缓慢，肿痛较轻，溃破或切开后流出之脓液清稀或伴干酪样物，常伴有低热 盗汗 颧红 形体消瘦等症。,辅助检查,实验室检查 超声波检查 病理检查 脓腔穿刺 CT检查 直肠镜检查,鉴别诊断,化脓性汗腺炎 肛周毛囊炎和疖肿 骶前畸胎瘤 髂关节结核性脓肿 坏死性筋膜炎 梅毒性脓肿 血栓性外痔感染化脓 急性坏疽：厌氧菌感染之脓肿，肿块内可触及捻发音为其特征。全身症状有高热倦怠，精神萎靡，甚则出现昏迷和极度衰弱等症状。 粉瘤与囊肿,
6、内治法,早期消法为主，中期托法为主，后期补法为主。 内治法：1、火毒蕴结-清热解毒，消肿止痛-仙方活命饮或黄连解毒汤。若有舌苔黄腻，脉滑数等湿热之象，可合用萆解渗湿汤。2、热度炽盛-清热解毒透脓-透脓散加减。3、 阴虚毒恋-养阴清热，祛湿解毒-青蒿鳖甲汤合三妙散加减。废虚者+麦冬 沙参 马兜铃；脾虚者+白术 山药 白扁豆；肾虚者+生地改熟地 龟板 玄参。,外治法,外治法：1、敷药 2、熏洗：温水坐浴或局部理疗，改善微循环，促进炎症吸收消散，减轻疼痛。1初起：（1）实证用金黄散 黄连膏外敷，位置较深者可用金黄散调糊灌肠。（2）虚症用冲和膏或阳和解凝膏外敷。2成脓：宜早期切开引流。3溃后：以九一丹
7、纱条引流，脓尽改用生肌散纱条填塞疮口。脓未尽用红油膏纱条引流。日久成瘘者按肛瘘处理。,手术疗法,手术原则：脓成应尽早切开引流。引流通畅，不留死腔。尽量找到内口，对发生在提肛肌以下的低位脓肿如已经找到了可靠的内口，应争取一次性手术处理，以防止形成肛瘘；对发生在提肛肌以上的脓肿，如尚未找到可靠的内口，宜先切开排脓，待形成肛瘘后再行二次手术。 1脓肿一次切开法：适用于浅部脓肿如皮下脓肿 肛管后脓肿 直肠黏膜下脓肿。 2一次切开挂线法：适用于高位脓肿，如坐骨直肠窝脓肿 肌间脓肿 直肠后间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿和脓腔通过肛管直肠环者。 3分次手术：体弱之深部脓肿或无挂线条件者。,手术注意事项,定位要准确 切口选择恰当 引流要彻底 必要时挂线 预防肛瘘形成,术后处理,酌情应用清热解毒 托里排脓的中药。 坐浴、换药 挂线的脱落一般在10天，必要时紧线或剪除 注意有无高热、寒战，及时处理。 抗生素应用 缓泻剂,预防和调护,防止暴饮暴食，忌食辛辣 醇酒等刺激性食物。 保持大便通畅，注意肛门清洁卫生。 积极防治肛门病变如痢疾 肠炎 肛裂 肛窦炎等，防止感染形成脓肿。 患病后及时就诊（检查治疗）。,
