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1、乳腺癌筛查流程及相关问题,安吉丽娜-朱莉,双乳腺切除术,朱莉，37岁，G3P3 母亲卵巢癌已去世 BRCA1突变携带者 未来87%的机会患乳腺癌或卵巢癌 双乳腺切除（乳房整形）后降为5%,乳腺癌发病和死亡趋势变化（筛查贡献1/3）, 发病率欧美下降，亚州（日本、印度、韩国）仍上升 死亡率除亚洲（日本、韩国等）外，欧美均下降,HRT,发病率（1/10万）,2003-2007年中国女性乳腺癌发病率,0.00,2003年,2004年,2005年,2006年,2007年,年份,全国 城市 农村,中国发病率以每年2.6%的速度增长55.0050.0045.0040.0035.0030.0025.0020
2、.0015.0010.005.00,乳腺癌死亡率变化平稳（监测）,1988-2007年,%诊断后15年生存率,治疗费用$,Source: OECD & American Cancer Society,90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%0%,No,cancer,0,I,Stage Stage Stage,II,Stage,III,Stage,IV,160 140 120 100 80 60 40 20 0,生存率&治疗费用,治疗费用,将乳腺癌转变为慢性病进行管理15年生存率：0期75%，I期60%，IV期的治疗费用是0期的7倍。 早诊预后好，治疗费用低，卫生经
3、济学效益比高。,目前乳腺癌筛查模式,基于MG的乳腺癌筛查模式：国际标准（40/50岁以上妇女每1-2年一次MG），BUS补充。,基于BUS的乳腺癌筛查模式：亚洲探索模式（35岁以上，每1-2年一次BUS），MG补充。,中国乳腺癌筛查的国情,基层筛查量大,但设备技术缺乏大医院设备齐全,筛查量不大,(BUS.,BUS.,(BUS).,国家“十二五计划”启动全国乳腺癌筛查项目,十二五计划确定“两癌”筛查全国试点项目，投入资金超过100亿人民币；计划覆 盖超过70% 的女性人口（2008年启动）,乳腺癌人群防治已经成为我国的一项公共卫生政策！ 但“两癌”筛查面临的挑战：,（专业化） （标准化） （分层
4、化） （信息化）,广州市农村妇女乳腺癌筛查体系,（2009-2011年）,？,2%,2%,基 于 超 声 检 的 乳 腺 癌,筛 查 流 程,评估指标1：筛查使早期乳腺癌比例提高,评估指标2：敏感性和阴性预测值与US+MG的效果,相当.,* 与BUS-MG比较P0.05,评估指标3：卫生经济学效益比,(WHO认为获取1个健康生命年的支出效益比标准应不高于13个人均GDP),连续六年基于超声检查的乳腺筛查报告,（2006-2011年）,2006-2011年6年间我院体检中心采用基于超声检,查的乳腺癌筛查模式进行乳腺癌群体筛查，年龄范,围为30-78岁，中位数年龄为42岁，均为城市户口，共有875
5、3例 。,评价：发病趋势、早期癌比例变化,乳腺癌发病趋势（开始下降）,发病率（/10万）,早期乳腺癌比例变化趋势（上升）,乳腺癌筛查与早诊存在的问题,乳腺癌筛查体系未建立,分级筛查和筛查流程质控体系培训体系,信息化平台,乳腺癌筛查模式争议不休,基于乳腺X线检查的乳腺癌筛查模式（MMG）,基于乳腺超声检查的乳腺癌筛查模式,乳腺癌确诊技术推广困难,经皮活检技术,一、乳腺癌检查方案,（一）乳腺初筛内容包括：乳腺视诊、触诊（临床检,查）和乳腺彩色超声检查（100%）。,（二）初筛机构负责将检查结果反馈给受检对象，并通知可疑和异常者到指定医疗保健机构进行进一步检查。（三）进一步检查医疗保健机构负责对初筛
6、异常者进,行乳腺X线检查（2%）。初筛机构负责督促可疑或确诊,患者进一步检查或治疗，并完成个案登记表填写。,构建筛查体系,2%,2%,确 定 流 程 ， 基 于 超 声 检 的,乳 腺 癌 筛 查 模 式,1、临床乳腺检查,临床乳腺检查（CBE）是发现早期乳腺癌的首要环节，,只有通过对乳腺检查才能发现可疑病例和选择适当的检查方法。在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必须体征，有些早期乳腺癌的表现可仅为乳腺腺体局限性增厚、乳头病理性溢液、乳头糜烂或乳头方向的改变等。,临床乳腺检查方法包括视诊和触诊，范围包括乳腺和,区域淋巴结检查。,CBE检查阳性或阴性是BI-RADS分级的重要参考。每个国家对C
7、BE是否先于影像检查前做并不一致。,乳腺肿瘤四大体征阳性,肿块与皮肤粘连不伴肿块的乳头溢液,腺体局限性增厚乳头皮肤改变,2、乳腺超声检查（BUS）-争议已无意义,超声是评估乳腺病变的良好成像手段，除了用来鉴别乳腺病灶的囊性和实质性，还可进一步鉴别实质性病灶的良恶性，特别是对于致密型乳腺，超声与MG相比尚具有优势。,但也有学者对超声在评估乳腺方面的效用提出置疑。导致这种争议的原因：一方面可能是由于超声检查对于操作者具有依赖性；另一方面是由于缺乏统一的乳腺病灶超声描述术语。,美国放射学会（American college of,radiology，ACR)制订的乳腺影像报告和数据系统在第四版中新增
8、了超声检查的BI-RADS-US。ACR设计BI-RADS系统的目的是为了提供一种质量保证工具，使超声描述乳腺病灶特征术语和报告术语标准化；这一定程度上解决了由于超声检查的操作者依赖性而限制超声应用的问题，同时降低乳腺影像解读中出现的混淆，提升乳腺超声的临床功效。,乳腺超声影像词典,临床,标准化,标准 化描 述术 语,报告报告系统（BI-RADS）,临床应用,乳腺超声检查表 乳腺病灶良恶性超声特征,良性 椭圆形 浅分叶 边缘清楚 边界光滑 无或均匀回声 粗大钙化 后方增强 后壁回声整齐 侧方声影 平行生长（纵横比 1） 导管扩张/可活动 内部无或少许血流,恶性 形态不规则 边缘模糊 小分叶 成
9、角 毛刺 高回声晕 结构扭曲 不均匀低回声 微小钙化 后方衰减 后壁回声不整 减弱 不平行生长（纵横比 1） 皮肤增厚/水肿 内部血流丰富,2%,2%,确 定 流 程 ， 基 于 超 声 检 的,乳 腺 癌 筛 查 模 式,以BI-RADS分级为基础的筛查流程,0级超声不能有效评价病变，需其他检查诊断。1级正常：无病变，建议随诊。,2级良性发现：无恶性征象，如囊肿，建议根据年,龄及临床所见随诊。,3级良性可能：不太像恶性，如纤维腺瘤，建议短,期内随诊或其他检查。,4级不除外恶性：有恶性的可能，建议病理学检查5级高度可能恶性：声像图表现为恶性征象，建议,病理学检查。,6级已知乳腺癌：穿刺已证实为
10、乳腺癌，治疗前。,皮肤,皮下脂肪,腺体层,腺体后脂肪层,肌层,(1级),由浅至深五层结构（弥漫性均质）,纤维腺瘤（2级）,囊肿（2级）,等回声（30岁以上纤维腺瘤，3级）,囊肿也有不同分级,单纯囊肿2级复杂厚壁整囊肿3/4级,簇状囊肿3级囊内瘤4级,腺 体 层（4级）,形态不规则、边界欠光滑、,后方回声衰减、纵横径比1等,乳腺癌（5级）,乳腺良恶性肿瘤,超声表现,BI-RADS分级3级主要是初次检查完全符合良性的病灶（椭圆形，平行位生长，边缘光整 ， 边界锐利，无周围组织回声改变），有时要参考年龄因素。 BUS 0、3级需补充MG，以最高级决定随访或活检。,4级,3级,困难问题 1,不可扪及,
11、不可扪及,可扪及,困难问题 2这几张是筛查中可能见到的乳腺病灶图应该分为3级还是4级？,BUS3级（并不完全符合良性特征）和MG 3级是否活检？,案例：59岁女性，超声筛查发现左乳低回声区2年。,MMT活检这DCIS。,不可扪及肿块BUS 或/和MG 3级，但焦虑紧张、40岁以上、不愿密切 观察者推荐MMT，但3级是及时活检还是随访活检在活检一节讲。,困难问题 3,多发囊肿伴实性肿块-按实性肿块活检,BUS分级：囊肿可是2级/3级，实性可是3级/4级（符合一条恶性特征） MG分级：可能是3级/4级,困难问题 4,囊肿也有不同分级,单纯囊肿2级复杂厚壁整囊肿3/4级,簇状囊肿3级囊内瘤4级,困难
12、问题 5,3、乳腺X线检查（BUS 0级和3级）,BUS 0级、MG 0级，,未触及肿块的乳头溢液的诊断流程-乳管镜检查,49岁女性，未绝经， 右乳头血性溢液半年 。MG，BUS，MR， PET/CT全阴性。,病理报告：DCIS-MI,二、乳腺活检-早诊的关键乳腺筛查与诊断是决定谁应活检的过程，组织学检查是最后的确诊方法。目前仍普通行传统活检方法（开放手术活检），但推荐行空芯针穿刺活检或真空辅助微创活检-现代乳腺病理学诊断方法。乳腺癌早期诊断的现代病理诊断方法,病灶类型可触及肿块不可触及肿块US可显示仅MG下显示,首选CNB/VABUS-VAB/CNBS-VAB/CNB,次选手术活检（定位）手
13、术活检钢丝定位手术活检,乳腺癌诊疗规范（2011年版）-外科处理部分治疗前确定病理诊断和临床分期,诊 断,流 程,乳,腺,门,诊,或 查,筛 发,异,现 常,乳腺彩超,乳腺增生良性病变,不能确定恶性病灶,乳腺X线检查,定期随访手术切除或随访,切除或穿刺活检 （如诊断恶性）,治疗,未见阳性征象,良性病灶征象,可疑或具有恶性征象,钙化灶,随访,手术切除或随访,切除或穿刺活检 （如诊断恶性）,治疗,有条件医院可根据B1RADS分类 处理或转上级医院进一步确诊,乳头溢液,转有条件 医院进行,乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞） 乳管镜检查（明确诊断，决定治疗方案）,手术活检,0级或3级,1-2级3级4级,5级,4-5级,4-5级,3级,1-2级,经皮活检：CNB，VAB。需要配的设备穿刺枪，微创旋切设备 （MMT、EnCor等）,CNB,US-VAB,MG-VAB,NPBL的其它定位手术活检,切除活检（Excisional biopsy）,切口选择：首选横切口（不能经皮活检时）,方法选择：乳腺肿物切除术（Lumpectomy）,乳管切除术（Microductectomy），用于乳头溢液患者,谢 谢 ！,
