《无痛胃肠镜的实践与进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无痛胃肠镜的实践与进展（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、无痛胃肠镜的实践与进展 宁波市第一医院 邵景汉,消化内镜的演变和发展 消化内镜检查 无痛胃肠镜 无痛胃肠镜实践最新进展,(1805-1932) 早期硬式镜,(1932-1957) 半曲式胃镜,(1957年以后) 纤维内镜,(1983年以后) 电子内镜,操作困难，痛苦和损伤，较多的盲区,末端可弯曲，减少盲区,活检管道,内镜照相,纤维光学、冷光技术、非传统手术治疗,微型摄像机 、视频处理,消化内镜的演变和发展,我国消化内镜开展现状 20世纪60年代-硬式直肠镜、乙状结肠镜使用较广,胃镜仅在少数单位少数患者中进行。20世纪70年代以后-引进纤维内镜，消化内镜迅速发展普及，几乎成为消化专科的常规诊断工
2、具。,消化内镜的演变和发展 消化内镜检查 无痛胃肠镜 无痛胃肠镜实践趋势与最新进展,内镜定义 内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗的一种方法。,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 图像逼真，清晰度高。 可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 分辨率高，有利于对细小病变的诊断。 有更强的放大功能（80100倍）。,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 色彩强调，构造强调。 色素内镜（碘、美蓝等）,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）图像保存（光盘、录像等）
3、更有利于进行治疗。,消化内镜检查,消化内镜检查,上消化道内镜检查,食管镜,胃镜,十二指肠镜,结肠镜,小肠镜,无痛胃、肠镜,下消化道内镜检查,消化内镜检查,疼痛的困扰疼痛，恐惧贯穿着人类疾病的整个过程！ 疼痛（疾病本身的疼痛及诊治带来的疼痛）-生理感受 恐惧（疾病本身的恐惧、疼痛带来的恐惧 ）-心理感受 谈镜色变严重影响疾病有效诊治 疼痛第五生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 美国对疼痛的管理立法 2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。,无痛胃肠镜,消化内镜的演变和发展 消化内镜检查 无痛胃肠镜 无痛胃肠镜实践趋势与最新进展,无痛技术的发展在国外
4、：国外的无痛检查项目始于二十世纪80年代在中国：无痛观念的建立二十世纪90年代后期无痛人流、术后镇痛二十一世纪疼痛门诊、无痛分娩、无痛内窥镜检查,无痛胃肠镜,疼痛对人体的影响 疼痛对人体所有的器官和系统都有不利的影响 1、呼吸系统:呼吸急促,TV下降或过度通气 2、循环系统:HR增加,降低,ST-T变化,BP变化,休克,心跳骤停 3、消化系统:恶心,呕吐,食欲不振,消化功能障碍 4、神经-内分泌系统:CNS兴奋,抑制,ANS功能紊乱,内分泌系统应激反应 5、泌尿系统:肾血管收缩,抗利尿激素增加 6、情绪变化:精神紧张,抑郁或恐惧 内镜操作对人体的影响恶心、呕吐、不适、咽喉反射、肠痉孪、循环、神
5、经-内分泌系统及 情绪变化,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的概念无痛胃肠镜是在进行胃肠镜检查前，将一种或几种安全高效的静脉麻醉药注入静脉中，1min左右，患者即进入睡眠状态，然后医生就可以顺利全面的进行检查。在整个过程中，患者没有意识，全身放松，无任何不适感觉。检查完成后，麻醉效果快速消退，患者只需要稍微休息一下，就能完全清醒，30min后即可离院回家的技术。,无痛胃肠镜所需条件1、场地：医院规模的日益扩大，科室专业化中心的形成 2、人员：技术熟练的麻醉医师，相关科室合作 3、设备：多功能监护仪、中心供氧、静脉推注泵、急救气管插管用具、心电除颤仪、中心吸引或吸引器 4、药品：芬
6、太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、急救药品（阿托品、多巴胺、地塞米松、肾上腺素、等等。） 5、规范化：评估、知情同意、心理支持、复苏室、离院评估和告知。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,传统胃镜和无痛胃镜的比较 传统胃肠镜检查 1、时间长、痛苦多、恶心、呕吐、腹痛往往导致操作困难； 2、病人恐惧拒绝检查，“做胃镜”=“痛苦+恶心+厌恶”无痛胃肠镜检查 1、患者无意识、无痛苦、无不适，避免了精神创伤。 2、观察更清晰、更准确、更快捷，明显降低漏诊、误诊和因操作仓促引起的治疗效果不理想 。 3、因无恶心呕吐反射，可以更清晰的观察梨状窝、咽后壁、食道开口处的病变； 4、有利于初学胃镜者；,无痛胃肠镜的缺点：1、无痛胃
7、镜没有常规胃镜中因呕吐反应使十二指肠向口端逆蠕动的情况,导致胃镜进入十二指肠相对困难。 2、无痛胃镜较难清晰显示食管齿状线,可能麻醉状态下,食管下段阻力减少,注入气体快速进入胃腔,食管下端反不易展开所致。 3、易出现呼吸、循环抑制，尤其是老年人。 4、容易引起呕吐、反流，甚至误吸。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,理想“无痛胃肠镜”必须具备的要求（一） 1. 所选的药物及方法应镇静而且效能确切，减除病人痛苦，镇痛完全，不出现体动，不影响手术操作，无恐惧、焦虑等心理改变，无不良记忆。 2. 所选的药物及方法应具安全、平稳的特点，对呼吸和心血管系统影响小或无，不增强胃肠道的蠕动或使蠕动减少等 3. 所选的
8、药物及方法应具起效迅速、超短作用的特点，即停止用药，病人能迅速恢复清醒。,无痛胃肠镜,理想“无痛胃肠镜”必须具备的要求（二） 4. 药物能快速排泄，苏醒快而完全。要求术毕意识即完全恢复，30min内能自行离院；无呼吸、循环抑制、无眩晕、呕吐等不良反应，无任何后遗症 5. 所选的药物及方法能创造优质的手术操作条件，如无体动，肌肉松弛，胃肠道蠕动减少或无等。 6. 操作和设备简单、费用低廉、适合在门诊推广。,常用静脉麻醉用药的特点：1、丙泊酚：丙泊酚是临床上广泛使用的快速、短效的静脉麻醉药，具有镇静和一定的镇痛作用，其起效快、实效短、苏醒迅速而安全，持续输注后无蓄积，普遍用于麻醉诱导和维持。 2、
9、芬太尼：经典药物镇痛药物，可减少丙泊酚的用量。 3、瑞芬：新型的阿片受体激动剂，因其主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，半衰期短，清除快，可减少丙泊酚的用量。 4、氯胺酮：镇痛强、循环抑制轻、清醒慢、轻度谵语 5、依托咪酯：镇静相对较弱，肌紧张 6、咪唑安定或安定：镇静但时效长 7、阿托品：提升心率和减少分泌物,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无 痛 胃 肠 镜 麻 醉,咽部麻醉,肌内注射全身麻醉,静脉全身麻醉,咽部喷雾法,麻醉胶浆吞服法,单次注入,分次注入,连续注入,靶控输注,无痛胃肠镜,静脉复合麻醉的原则：1、首先复合药物需满足检查或手术的需要而搭配，即催眠、镇静、镇痛、遗忘、不增快胃肠的蠕
10、动；2、掌握各种药物的药理学，注意药物之间的相互增强作用，注意协同及拮抗作用；3、静脉维持用药应选用半衰期短、在体内代谢快的药物，以使病人在术后尽快神志完全恢复正常；4、维持病人生理功能稳定，注意适应证的选择。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉注意事项 1、患者评估：严格掌握适应证、禁忌证，70岁以上老人慎用。 2、常规吸氧，血压、心电图、氧饱和度监测。 3、恶心、呕吐：禁食6小时，禁饮4小时、主用丙泊酚、少量伍阿片类药、慎用吸入麻醉剂，控制麻醉深度、备吸引器、预防用药（胃复安）。 3、呼吸抑制：避免麻醉过深或注药过快、慎用较大剂量阿片类镇痛药、备麻醉机、面罩、喉罩、鼻咽（口咽）通气道。 4、循环抑
11、制：补充容量、避免麻醉过深、复合用药。,无痛胃镜禁忌证 绝对禁忌症： 1. 对麻醉药物过敏者； 2. 食道狭窄或贲门部梗阻者； 3. 急性咽炎及扁桃体炎； 4. 哮喘性呼吸困难； 5. 肺炎或其他感染伴有高热； 6. 重度肝、肾、肺功能障碍； 7. 严重冠心病以及心肌损伤伴严重心功能不全者； 8. 出血性休克； 9. 体质极度衰弱者； 10. 患者不予合作或精神不正常者。,无痛胃肠镜,无痛胃镜禁忌证相对禁忌症： 1、急性病或慢性病急性发作,经治疗后可恢复者,如急性扁桃体炎、咽炎、食管炎、支气管哮喘发作期等。,无痛胃肠镜,无痛肠镜禁忌症绝对禁忌症： 1、对麻醉药物过敏者； 2、妇女月经期不宜检查
12、； 3、肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入者； 4、肛管直肠急性期感染者，如肛裂、肛周脓肿等； 5、有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎者； 6、腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者。,无痛胃肠镜,无痛肠镜禁忌症相对禁忌症：1、贫血；2、冠心病；3、严重高血压（近期未控制良好）；4、年老体衰（无严格的量化指标） ；5、心肺肝肾功能不全者；6、妇女妊娠期慎做。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（一） 1. 实施麻醉的医生必须是一个熟练的麻醉医师。 2. 认真做好患者的评估。评估的重点内容有年龄、情绪、心肺疾患、血常规、药物过敏史；60岁以上患者或有心脏病史者检查前应常规复查
13、心电图。排除有禁忌证的患者。 3. 耐心解答病人的疑问，解除思想顾虑，消除其恐惧心理，使患者能够主动配合，做好胃肠镜检查前的禁食和肠镜检查者的肠道准备工作。讲明检查或治疗和麻醉过程可能出现的异常情况和风险，征得受术者和(或)家属的同意，并且签署知情同意书方能进行。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（二） 4检查前称量或询问体重，建立静脉通道，患者取左（或右）侧卧位，松开领口及腰带，双腿自然屈曲，颈部自然放松，询问并取下假牙，以免脱落坠入气管引起窒息。放好牙垫，连接好监护仪并常规经鼻导管吸氧。 5根据患者的体重将适量的催眠镇静及镇痛药物先后缓慢静脉推注，当患者睫毛反射消失时，即可开始插镜检查。全程严
14、密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、意识情况并相应记录。用药期间专业麻醉医生、胃镜医师应在场，以便发现异常时能及时处理。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（三） 6若发现患者出现呼吸急促、喘气、痰堵塞时，要立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。对突发的异常情况应及时通知操作医生暂停操作并给予相应的处理。患者血氧饱度下降多是由于舌根后坠或呼吸抑制所致，应及时调换体位、清除口腔分泌物，加大氧流量或面罩给氧或加压给氧。出现低血压、心率过慢、心律失常等均应及时予以对症处理。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（四） 7术后护理：胃镜检查完后让患者在恢复室内，继续保持侧卧位，以免口中分泌物流入气管引起呛咳、窒息、肺炎等
15、。专人观察和护理，直至清醒，肌力恢复正常，无麻醉药残留作用症状时方可离院，检查当天不宜骑车、驾驶及高空作业，以免发生意外；检查后2h可饮水进食流质食物，取活检者需4h后方可进食，如术后咽部疼痛且有少量血性分泌物可能为咽部黏膜擦伤，嘱其用盐水漱口3d。如出现呕血、上腹部剧痛、黑便、吞咽困难等异常应及时就医。术后不适，包括眩晕、恶心、呕吐，嘱患者平卧休息，必要时静脉滴注葡萄糖溶液，直至患者坐起无眩晕，行走步态稳定方可离开。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉常用方案（一） 单纯异丙酚实施无痛消化内镜检查和治疗： 静脉推注给药，丙泊酚以2.5-4.0mgkg，必要时追加用量30-50mg。 微量泵给药，诱导
16、丙泊酚2.5mgkg，维持4-6mg(kgh) 。 靶控输注，初始血浆靶浓度为5gml，1min后若意识仍未消失，靶浓度增至6-7gml。 注意事项：对循环和呼吸系统有一定的抑制作用，但仍稳定在正常范围。约有75的患者出现血氧饱和度下降，20的患者有呼吸暂停，持续时间不超过1min，必须常规吸氧，有些患者甚至予以辅助呼吸。约有90的患者出现手背静脉注药时疼痛。由于丙泊酚镇静作用强，而镇痛作用弱，在结肠镜检查时有14的受术者出现以扭臀为特征的体动，所需的药量比胃镜检查时大。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉常用方案（二） 异丙酚复合芬太尼实行无痛胃肠镜检查和治疗： 具有起效迅速、麻醉镇痛效果好、循环、呼吸抑制轻，术后清醒快，不增加不良反应的发生率，且可减少丙泊酚的用量，是一种比较理想的方法。 缓注芬太尼0.5-lg/kg，30s后1min内推注异丙酚1.5-2.5mgkg，必要时追加异丙酚0.5-1.0mgkg。 注意事项：芬太尼、异丙酚均有呼吸抑制的不良反应，其发生程度与剂量、推注速度呈正相关。芬太尼一旦用量过大(如超过lg/kg)时，则呼吸抑制加重，患者检查或治疗结束后恢复定向力和正常行走的时间均明显延长。,
