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1、第25章 抗慢性心功能不全药,Drugs Used in Congestive Heart Failure,概述,慢性心功能不全（congestive heart failure, CHF ) 是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，故又称为充血性心力衰竭。,诱发因素 过度劳累、情绪激动或钠盐摄入过多； 妊娠和分娩； 感染，以肺部感染多见； 严重的心律失常； 贫血和出血； 大量或快速输液； 电解质平衡失调； 有些药物可影响心脏功能诱发心衰竭，如保泰松、受体阻滞剂、双异丙吡胺等。,影响心输出量的
2、因素 前负荷 后负荷 收缩力 心率,概述,前负荷指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。后负荷是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。,心脏的代偿功能 心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强度以适应机体需求的变化。 代偿期 当心脏负荷加重时，机体可通过心脏的代偿性扩张，心率加快和心肌肥大等使心排除量恢复正常或接近正常，以维持组织代谢需要。 失代偿期 当心排除量的减少超过代偿的限度时，如发生感染、过度劳累、冠脉供血不足等，可加重心脏负荷或病变，导致代偿不全，表现出临床症状。,症状： （1）高血压、
3、心瓣膜病可致左心室负荷过重，首先出现左心衰竭，左室输出量减少，表现为动脉系统缺血缺氧，以及肾血流量降低，尿量减少而钠水潴留；同时主要是肺循环淤血的症状和体征：呼吸困难、咳嗽、肺水肿等。 （2）肺动脉高压导致右心衰，主要为体循环淤血的症状和体征：水肿、内脏肿大、颈静脉怒张、紫绀等。最终引起全心衰竭。,概述,抗慢性心功能不全药能心肌收缩力或心脏前、后负荷，心排血量的药物。 药物作用环节及分类： 1.增强心肌收缩力药 1）强心苷类: 地高辛2）非苷类正性肌力药物：-受体激动药：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农, 氨力农；,2. 减负荷药物1）利尿药 2）扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）
4、 3. 血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦 4. -受体阻断药: 美托洛尔,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药）,（正性肌力药物）(ACEI),第一节 增强心肌收缩力药,一、强心苷类 【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。 临床常用的有：毛花苷丙(cedilanide，速效类)、地高辛(digoxin,中效类)，洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类),正性肌力药强心苷类,苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖组成的。常用含有强心苷的植物有洋地黄、康毗毒毛旋花、羊角拗、黄花
5、夹竹桃、冰凉花以及铃兰等。,结构特点（地高辛）,1，4糖苷,五元不饱和内酯环,-D-洋地黄毒糖,强心甾烯,苷元 ( 配基 ),【作用机制】 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，促进Na+-Ca2+交换，心肌细胞内Ca2+，心肌收缩力增强,【药理作用】,1.正性肌力作用（加强心肌收缩力） 特点： 1) 心肌收缩速度加快收缩期缩短舒张期相对延长回流量心输出量 2) 降低已扩大心脏的耗氧量： 对CHF心脏： 收缩力耗氧量; 心排血量心室内残余血量心室容积室壁张力耗氧量; 心率耗氧量 总耗氧量,2.负性频率作用（减慢心率） 对CHF心脏： 治疗量： 心肌收缩力反射性兴奋迷
6、走神经 窦房结自律性 心率 ； 增加心肌对迷走神经的敏感性； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常,3.负性传导作用：（减慢传导） 减慢房室结传导 延长房室结有效不应期4.利尿作用： 正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，减少Na+重吸收,【临床应用】,1.慢性心功能不全（CHF）： 伴有心房纤颤：疗效最好； 心脏前后负荷加重：(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好； 心肌病变（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）：疗效较差； 伴有机械性阻塞 (缩窄性心包炎，高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）：疗效差，甚至无效。,2
7、、治疗某些快速型心律失常： 心房颤动：350-600次/分, 强心苷：房室传导房室结的ERP心室率 心房扑动：250-300次/分, 强心苷：心房有效不应期使扑动变为颤动房室传导心室率； 室上性阵发性心动过速：（现已少用),【毒性反应】,治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60% 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻 兴奋延脑催吐化学感受区 剧烈呕吐可致失钾； 中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等； 视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆。,心脏毒性反应：（最严重的毒性反应）各种心律失常 快速性心律失常： 室性早搏，室性心动过速，甚至室颤。 发生机制： Na+-K+-ATP酶抑制心肌细胞严重失
8、钾Ca2+内流浦氏纤维自律性 房室传导阻滞 窦性心动过缓 心率 3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml-停药；3.注意药物相互作用： 奎尼丁：增加地高辛生物利用度，置换出组织中地高辛，及减少其肾脏清除合用时减少地高辛用量 排钾利尿药：低血钾加重毒性，注意补钾 钙拮抗剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50% 拟肾上腺素药：心肌自律性对强心苷敏感性毒性 肝药酶诱导剂：-血药浓度,【中毒防治】治疗,1补钾：快速性心律失常，轻者口服，重者静脉点滴同时补镁可激活心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶； 2苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房室传导；机制：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该
9、酶活性； 3利多卡因：严重室性心动过速，室颤； 4缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞)M-受体阻断剂-阿托品; 5地高辛抗体Fab片段：每1mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.,二、非强心苷类正性肌力药物 -受体激动药：多巴酚丁胺(dobutamine) 机制：心脏 1-受体-正性肌力作用心输出量血管2-受体-血管扩张外周阻力-后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短；2. 易致心悸，心律失常3. 用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法,磷酸二酯酶抑制剂：米力农 milrinone，氨力农 vesnarinone 机制：抑制心血管内磷酸二酯酶-活性cAMP降解，含量钙通道开放Ca2+内
10、流-兼具正性肌力与舒张血管作用。 特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳；（2）不良反应重；（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药.,第二节 减轻心脏负荷药,一、利尿药 降低前负荷 促进体内潴留水、钠的排出 减轻后负荷 增加Na+的排出，降低心功能不全时血管壁Na+的含量，减弱血管壁上的Na+/Ca2+交换，降低血管张力，改善心脏泵血。辅助用药，用于轻度或中度心功能不全患者，尤其是前负荷升高易发生强心苷中毒的病例。,二、血管扩张药 机制：（1）舒张静脉（容量血管） 回心血量 前负荷 左室舒张末压 缓解肺淤血症状；（2）舒张动脉（阻力血管） 外周阻力 后负荷 心输出量 增加动脉供血； 特点：
11、（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，水钠潴留，体位性低血压等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。,第三节 血管紧张素转化酶抑制药,血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril） 【治疗CHF的作用机制】 1.抑制血管紧张素转化酶（ACE）的活性： 抑制ACE活性AngI向AngII转化 减少缓激肽降解 降低血中儿茶酚胺、加压素等血管收缩物质的含量 扩张血管，心脏前后负荷，心输出量 2.抑制心肌及血管的肥厚、增生（AngII和醛固酮）,思考题,1.强心苷的主要药理作用有哪些？ 2.强心苷治疗CHF的作用机制是什么？ 3.强心苷有哪些不良反应？怎样防治？,
