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1、结直肠癌肝转移 的诊断和治疗,罗扬,概况,结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一 初次诊断时10%25%的患者有肝转移1/4转移灶呈单结节或局限于单个肝叶或肝段 可手术的患者40%70%出现肝转移30%为唯一的复发转移的部位,结直肠癌肝转移的特点,胃肠肿瘤 结直肠癌 30%肝转移是唯一的 首发转移其他（胃癌、胰腺癌）局部复发和远处转移同时存在 其他肿瘤 经常伴有其他部位的转移为手术切除转移灶提供前提,肝转移的诊断,CEA B超 CT（胸、腹） MRI（肝内血管解剖） PET 综合判断手术切除的可行性,结直肠癌肝转移的自然病程（1）,生存率与肝脏受累程度呈负相关 结直肠癌同时有肝脏转移的患者单一转移灶未
2、经切除1年生存率723年生存率17多发转移灶1年生存率253年生存率1,结直肠癌肝转移的自然病程（2）,生存率与肝脏受累程度呈负相关 肝脏为唯一转移部位的252例患者,治疗手段,化疗 手术 其他局部治疗手段,化疗,5-Fu Oxaliplatin Irinotecan Cetuximab Bevacizumab RR50%，延长生存期,手术和化疗的顺序,存在争论 国外多采用先手术 术前化疗优点：对化疗的敏感性可能减少不必要的手术缺点：增加手术的合并症,手术（1）,背景 肝解剖的进步手术技术和围手术期的进步影像的进步（CT、MRI 、PET 、IOUS）其他治疗效差部分患者术后获得长期生存,手术
3、（2）,手术后的5年生存率28%50% 术中超声发现隐匿肝转移的敏感性达 98%,避免不必要的手术切除所有的转移灶 增加手术的安全性(肿瘤和血管的关系) 禁忌症同时存在不可切除的肝外转移灶、periportal node转移、原发病灶未控制,影响手术远期疗效的因素,肝转移灶的数目、大小、位置 无瘤生存期的长短 原发肿瘤的分期 阳性切缘(10mm),结直肠癌肝转移术后的5年生存率,结直肠癌肝转移的预后因素,术后分期系统,I期： 肿瘤局限且边缘清晰 II期： 主要血管或胆管受累或区域性扩散 III期： 转移至淋巴结或区域外的部位 3年生存率 I期 66II期 58III期 0,提高结直肠癌肝转移手
4、术疗效的办法,严格选择手术患者对术后复发危险性较高的患者进行有效的辅助治疗,结直肠癌肝转移的手术指征,13个转移灶，手术是唯一的可获得255年生存率的手段 4个转移灶，不推荐手术切除，但可做为研究 肝双叶转移，如可切除仍可手术 原发肿瘤为DukeC为预后差的因素，不影响手术 同时有原发灶和肝转移，如只有13个转移，两者均手术仍有20的5年生存率 同时有其他远处转移，应不手术，但如同时均为局限转移并也可手术，仍可考虑手术,其他,肝动脉灌注化疗 Radiofrequency ablation Hepatic cryosurgery 无水乙醇局部注射 放疗 肝动脉栓塞,肝动脉灌注化疗（HAI）,理论
5、基础：转移瘤主要为肝动脉供血 肝动脉给药肿瘤内药物浓度显著提高 全身副作用小，肝胆毒性大，易溃疡 技术问题 8个随机临床研究 HAI有效率4264全身化疗038多种因素影响对生存期的解释,Radiofrequency Ablation（1）,原理：细针插入电流热 方式：腹腔镜或经皮或剖腹手术 Curley报道123例不能手术患者169个肝转移灶，中位直径3.4cm无治疗相关死亡不良反应发生率2.4%中位随访15个月，局部复发率1.8%(3个)34例患者出现新的转移,Radiofrequency Ablation（2）,Italy，117例不能手术患者179个肝转移灶，转移灶直径0.9cm9.6cm均为经皮穿刺中位生存期36个月1、2、3年生存率分别为93、69和46局部复发率39，与转移灶大小相关,Hepatic cryosurgery 无水乙醇局部注射 放疗 肝动脉栓塞,
