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1、免疫组化在乳腺疾病诊断、鉴别诊断及治疗方面的应用,内容,一，标记物 二，诊断、鉴别诊断 注：以形态学为基础 三，指导治疗及预后评估,主要应用,导管内增生性病变的鉴别诊断 良恶性的鉴别 区分导管源性或小叶性源性肿瘤 评估有否间质浸润 乳腺癌基因分型 选择治疗方案,乳腺5种细胞免疫表型,Boecker等提出,乳腺导管和小叶的细胞有5种:,定向干细胞,腺前体细胞,腺终端细胞,肌上皮前体细胞,肌上皮终端细胞,乳腺5种细胞免疫表型,乳腺定向干细胞: 仅表达CK5或CK5/6,具多向分化潜能， 存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。 腺前体或腺中间细胞 (glandular precursor or in
2、termediate cell) 表达CK5/6,也表达CK8/18/19、CK34E12, 存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。 腺终端细胞( glandular end cell) 表达CK8/18/19 存在于正常乳腺和各种增生性病变及90%的乳腺癌中。,乳腺5种细胞免疫表型,肌上皮前体或中间细胞 (myoepithelial precursor or inter-mediate cell) 表达CK5/6,也表达SMA, 存在于正常乳腺及所有导管内增生性病变中。 肌上皮终端细胞(myoepithelial end cell，MEC) 表达SMA (或其他肌上皮标记) MEC存在于正常
3、乳腺终末导管和增生性病变的外层或近基底侧。 不见于乳腺微腺腺病和浸润性癌。,1，乳腺导管内增生性病变 ( intraductal proliferative lesions, IDPL ),乳腺增生性病变是TDLU成分的增生, 其形态学、免疫表型、生物学行为表现多样, 但均与乳腺定向干细胞(committed stem cell)增生、分化和转分化密切相关。 TDLU(终末导管小叶单位, terminal duct lobular unit),1，乳腺导管内增生性病变,导管内增生性病变分类,1，乳腺导管内增生性病变,此类病变诊断困难，重复性差，主观性明显。 但此类病变发生浸润癌相对危险度差异很
4、大、临床处理不一，所以正确诊断必要。 免疫学特性:到目前为止还没有能够将UDH、FEA 、ADH、DCIS明确区分的标记物。 部分免疫学标记物有助于鉴别诊断。,1，乳腺导管内增生性病变,导管内增生性病变进展为浸润性癌的风险: UDH：参照人群的1.5倍, ADH：参照人群的45倍, DCIS: 参照人群的810倍。 FEA: 临床随访资料有限,发展为浸润性癌的可能性极低, 仅为0%4%,因此将其视为癌前病变还需要大量的临床随访资料来证实。 活检诊断为ADH后，3.7%22%的女性进展为浸润性癌,细胞角蛋白 CK,细胞角蛋白在正常乳腺和病变的表达 CK的表达在某种程度上反映细胞的分化。因此恶变上
5、皮细胞的CK的表达谱与正常组织有较大差异, 具鉴别良恶性的可能。 上皮细胞表达35H11和CK19。 肌上皮细胞可表达CK5、CK14和CK17。 正常乳腺导管34E12染色强于肌上皮细胞、强于腺上皮细胞。,1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E12,34E12 在良性病变和癌中表达的阳性细胞百分数、表达强度、表达部位均不同。 良性病变：主要表现为完整的细胞膜强阳性,细胞质亦阳性； 考虑良性病变：大部分上皮细胞表达34E12, 且为细胞膜强阳性时。 提示癌的可能性大：34E12表达为1+（约5%25%的上皮细胞阳性）。 高度提示为癌：上皮细胞34E12表达缺失时。 癌阳性阳性表达形式：以细
6、胞质内阳性颗粒为主,较少见完整的细胞膜阳性, 且细胞质阳性的强度也多较良性病变弱。 癌与正常表达的差别反应出癌细胞黏合性差,利于肿瘤细胞的浸润。,1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E12,34E12表达在UDH与ADH、DCIS不同： UDH: 90% -100% 明显表达 DCIS: 大部分为阴性, 少数细胞可出现阳性 ADH:与导管原位癌类似 34E12不能区别非典型增生与导管内癌。 34E12有助于区别旺炽型导管增生和导管原位癌。,1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E12,分化好的导管内癌(如筛孔型,实性型和乳头型)：34E12基本上为阴性,少数为少量散在细胞的弱阳性。 粉刺
7、型：34E12可阳性。但粉刺型导管内癌常规诊断不困难,因此,34E12在粉刺型导管内癌中的阳性,并不影响其鉴别诊断的意义。,1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6,CK5/6：一种基底细胞型细胞角蛋白。 表达: 乳腺定向干细胞 腺中间细胞、 肌上皮中间细胞。 不表达：腺上皮终端细胞 肌上皮终端细胞。,1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6,CK5/6 表达形式与34E12 相似 导管普通增生:88%-100% 强阳性 非典型增生:80%-92% 表达明显减少。 导管原位癌:96%-100% 表达明显减少. 在导管原位癌中CK5/6 表达明显低于34E12, 因此在鉴别诊断中更有优势，CK5/6的阳
8、性染色 更支持UDH。,1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6,正常：CK5/6阳性细胞在基底层及副基底层（干细胞） 良性增生性病变：总存在CK5/6亚群。 基底层细胞（肌上皮细胞） UDH：CK5/6阳性表达率最高，多量表达 腺腔部分细胞（中间型腺上皮细胞） 由异质性细胞群组成，CK5/6、34E12呈马赛克分布（异质性分布） ADH： CK5/6阳性细胞明显减少。 DCIS：CK5/6阳性细胞基本消失。 腺腔内CK5/6完全阴性。 细胞均为分化成熟的终末细胞（同源性细胞组成）。 重度不典型增生 鉴别 如CK5/6阳性细胞完全消失，则提示为DCIS DCIS CK5/6较34E12特异性高。,
9、1，乳腺导管内增生性病变 34E12与CK5/6,支持UDH: CK5/6(+)、CK34E12(+), 支持ADH/DCIS: CK5/6(-)、CK34E12(-), 提示ADH/DCIS CK5/6(-)、CK34E12(+),1，乳腺导管内增生性病变,平坦型上皮不典型性：资料较少 大部分FEA ：CK19(+)、E-cadherin (+)、 ER(+)、PR(+)。 CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-) 不同于UDH.类似于ADH 和低级别DCIS。,1，乳腺导管内增生性病变 34E12与CK5/6,附：34E12和CK5/6在小叶叶肿瘤中的表达 34E1
10、2：80%-100%小叶原位癌的明显表达, 阳性物质常常位于核周; CK5/6：绝大部分小叶原位癌和非典型小叶增生为阴性.,1，乳腺导管内增生性病变 34E12与CK5/6,LCIS:小叶原位癌 2006,Vol. 13, No. 1,1，乳腺导管内增生性病变 34E12和CK5/6,注意问题 对UDH：CK5/6较34E12 的表达似更 “特异”, 但 “假阴性”高于34E12,二者联用更有利于UDH与ADH/DCIS的鉴别。 高分子质量角蛋白单独表达缺乏时不能作为诊断非典型增生 或恶性的依据。需结合形态。因为虽然不典型增生与导管原位 癌为低表达，但有时正常上皮和少数普通的导管增生也可出现阴
11、性。 阳性的免疫组化结果也不一定表示良性病变。 少数导管原位癌可出现阳性。 小叶原位癌较强表达34E12。,2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别 细胞黏附分子E-cadherin,导管原位癌和小叶原位癌的治疗方案不同，鉴别二者很重要 正常乳腺组织：E-cadherin在腺上皮呈细胞膜强阳性, 肌上皮细胞呈颗粒状的膜阳性。 导管原位癌：E-cadherin 几乎在所有的癌细胞上呈 线状膜染色。 小叶原位癌：E-cadherin几乎总是癌细胞膜阴性。 碰撞性肿瘤：一小部分没有明确形态特征的原位癌, 肿瘤细胞 E-cadherin 既有阳性也有阴性, 表现介于导管原位癌和小叶原 位癌之间的, 可称之为具
12、有导管和小叶联合特征的原位癌。,2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别 E-cadherin + 34E12,少数病例两者均（+）or 均（-）,3，大囊肿病液体蛋白15(gross cystic disease fluid protein 15, GCDFP15),乳腺囊肿液中的组成蛋白 正常组织表达：在具有大汗腺特征的细胞中表达， 包括大汗腺、泌乳腺、耵聍腺和涎腺。 正常乳腺组织：表达率较高, 但多数表达的小叶单位并没有明显大汗腺分化的形态学特征, 也不处于泌乳期状态, 提示是在蛋白质水平上与大汗腺有相同之处。 肿瘤细胞表达：乳腺、皮肤附属器和涎腺发生的导管癌、皮肤和外阴等部位的Paget病。,
13、3，大囊肿病液体蛋白15(GCDFP15),导管原位癌和浸润性乳腺癌的各种亚型都可表达,显示乳腺癌在功能和成分上都可出现大汗腺的分化（虽然形态上未必表现出大汗腺化生）。 导管原位癌：表达率高达80%，低级别和高级别之间没有显著差异。 浸润性导管癌：表达率较低，低于导管内癌，约24%-50%。 浸润性小叶癌：表达率较高，约(76.5%),可作为小叶癌重要的鉴别诊断抗体（与淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等鉴别）。,CK5/6,GCDFP15,E-cadherin,CK5/6,34E12,CK5/6,E-cadherin,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,鉴别良恶性上皮性病变 识别肌上皮细胞 判断浸润
14、与否 肌上皮细胞的存在： 乳腺良性增生性病变：几乎均存在，(微腺性腺病除外)。 导管内增生性病变：UDH、ADH、DCIS 小叶性肿瘤 可见肌上皮细胞的癌：腺肌上皮- 肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和某些浸润性导管癌等。 缺失：绝大多数乳腺癌。,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,乳腺良性硬化性病变的肌上皮细胞与正常导管和小叶的肌上皮细胞，二者免疫表型不同。 与正常相比，良性病变的肌上皮细胞在部分病人出现CK5/6、平滑肌肌球蛋白重链、CD10、P63表达减少。但SMA、p75表达未见减少。,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,乳腺导管内乳头状肿瘤 伴导管上皮高度增生的乳头状瘤： 乳头
15、内肌上皮细胞 ( + ) 不典型乳头状瘤/起源于导管内乳头状瘤的导管内癌： 乳头内肌上皮细胞 (-)或少量 导管内(囊内) 乳头状癌 乳头内肌上皮细胞 (-) 实性乳头状癌(限于导管内) 实性巢内肌上皮细胞一般为 （-） 注：肌上皮指肿瘤性乳头的肌上皮, 不包括导管壁肌上皮。一般认为 导管壁肌上皮不能用于评价乳头状肿瘤的性质。无论乳头肌上皮 存在或缺乏, 导管壁肌上皮总是存在。 诊断病理学杂志2008，VOL15NO4,257,肌上皮细胞标记物,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,注意问题： 为避免假阳性或假阴性,一般宜选用两种以上标记物,最好 是胞质阳性+核 或核/质+胞膜阳性者各1种,
16、注意辨别肌上皮细胞真缺乏or假缺乏 支持肌上皮细胞真缺乏: 中大肿瘤细胞巢或多个肿瘤细胞巢周围未检测到 肌上皮细胞; 2种不同的肌上皮细胞标记物都无表达。 注意排除少数有肌上皮分化的特殊类型乳腺癌。 微腺性腺病腺体周围没有肌上皮细胞, 仅有基底膜围绕, 与浸润性癌鉴别时肌上皮标记物没有帮助。,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,注意问题： 有无肌上皮细胞可有助于判断是否存在浸润 但不能作为鉴别的绝对标准。即IHC显示肿瘤 周围没有肌上皮层时仅是支持间质浸润，而不是完全确定。 因为 部分导管内癌的肌上皮细胞不完整或缺失。 原位癌和浸润癌的区别主要在于是否穿破基膜, 而不是有无肌上皮细胞。,5，指导治疗与预后评估,5，指导治疗与预后评估 （1)乳腺癌基因分型,乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤, 不同病人在以下方面存在明显的个体差异： 分子免疫表型 病理组织形态 生物学行为 治疗的反应 这种差异被认为是由乳腺癌关键基因的异常表达所致 此为基因分型的分子生物学基础。,
