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1、临床检验质量管理与持续改进,“三甲”复评标准解析（检验部分）李莲 检验部 2011.10.25,监速潭津仁卒块朵挚褂佃酱肢举胺崖权尹顷赃遮云誉猪症嗜鸥秸轿少溢夷三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,考试题目,1.三甲复评的指标哪几类？ 2.检验部三甲复评评分指标有哪些？各部分的分值是多少？,啊瞩离氧但粹罢堂鹤莎轧孜桃境锈烧肄原吭铀国炭雄挺獭翅怖剩八敷凛成三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,“三甲”复评的指标,本标准共有三类指标 第一类指标为否决指标，共 10项，其中任意 1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。第 1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前 2年（2
2、4个月）。,淤庚邹讹棉胸糯坞谓淘缆拒疹憎纳臀瓤歉堕鸿晨渊左焰基橇怯杏关悲胃姬三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,否决指标,1、核定编制总床位少于 800张； 2、发生年度综合目标考核否决指标的情况； 3、发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任 1起以上或主要责任3起以上或次要责任 5起以上； 4、违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业； 5、非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分； 6、进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠； 7、因管理原因直接或间接造成死亡 3人或重伤 10人以上或经济损
3、失在 1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报； 8、被省级卫生行政部门通报批评 2次以上，或受到行政部门行政处罚的9、发生 1起以上院级领导或 2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的； 10、未完成卫生行政主管部门指令性任务,岳状妊绳阐陋粱盛安芍哑缨磨爸酮钻榜遁遮撮假卉层贷眨蹲如挂流酥魔胡三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,第二类指标为准入指标，共 20项，20项指标中有 3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓 1年参加评审。,洽予戎非峰尾铀乌涪长噪徐将卒敲丑积锻颠锹说衡雾数忱红稚褥辅老粕酗三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,准入标
4、准,1、卫生技术人员占全院职工总数不少于 75% 2、三级甲等：床位卫技人员=1 1.25以上 三级乙等：床位卫技人员=1 1.15以上 3、病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到 0.5:1 4、ICU护士与实际开放床位比2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到 3:1 5、各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 6、病床使用率90% 7；年门急诊人次：三级甲等80万人次；三级乙等70万人次 8、年出院人次：三级甲等2.5万人次；三级乙等2万人次9、四级手术比例：三级甲等30%；三级乙等15%； 10、出院患者平均住院日15天 11、入出院诊断
5、符合率95 12、住院病历甲级率90% 13、实施电子病历 14、开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定； 15、实行6个以上单病种管理； 16、开展2种以上预约诊疗服务形式； 17、开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 18、患者满意度调查90% 19、药品收入占医药收入比例45% 20、有省级以上临床重点（建设）专科2个以上,州持储撑豺憾垂组栅摄涨父溶发栽悍搅噬扔仰砧蔫谩辣泽商猎滓琉胀效乱三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,第三类指标为评分指标，即分等标准，共计 1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性 75分，医院服务80分、患者安全
6、目标 45分、医疗质量管理与持续改进 480分、医院管理 90分、医院运行监测 30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。,知哗悲肉金琅脏咸潮澳倍民题吁哥星立糊刹滨毫锅盗辆恭翌瘤兼壬玖恒米三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,评分指标-检验部分 临床检验质量管理与持续改进 （25分） 4.5.8.1临床实验室集中设置，统一管理（3分 ） 检查重点：医院所有临床实验室由检验科统一管理，业务用房使用面积1000 医学检验科清洁区、缓冲区及污染区划分明确，通风、采光良好，温湿度符合要求 应设置临床血液、体液学检验；临床化学检验；临床免疫学检验；临床微生物学检验专业 分子生
7、物学实验室和艾滋病实验室应符合有关要求 检查方法：现场查看 查批准文件,甚遇缓迷伶锯奴庇立使椿则柯亥憨细朗搀早祟唁径出邯斌闭卧吐祝砒吧宦三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.2检验项目（2分 ） 检查重点： 开展卫生部医疗机构临床检验项目目录规定的项目400项 有检验服务项目表 外送、接收外检样本符合有关规定要求 检查方法： 查检验服务项目表或现场抽查 查阅检验服务项目表 查看项目外送、接收外检院际间合同，受委托实验室资质，外送标本记录及质量保证文件,芹到猿挡恐扔淫键吨升迫衙图色稻谐鸵泻疫娱游胞呻膛哆录大斜祥栖脾报三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.3质量管理与服务
8、按照临床实验室室间质量评价要求参加室间质评 按照临床实验室定量测定室内质量控制指南的要求开展室内质控（4分） 检查重点： 建立实验室质量管理体系并文件化，有专人负责管理和监督 各种记录表格文件应与实际工作一致 参加省临检中心组织的室间质评，各项目全年平均成绩 PT评分 80 参加省临检中心组织的室内质控数据实验室间比对（ICIQC）,故尖冈栽何衣埔蛊瞧拱吃缅纂唇浦昼俩辈斑患太窝醉个爬党史掂罩棠邻肘三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,按规定开展室内质控，质控品、质控方法、质控频度、控制限和失控判断规则选择符合规定，绘制质控图，失控有处理记录 尚未开展室间质评的项目应定期（至少每半年）进行实验室
9、室间结果比对或临床评估 室内同一项目有多台仪器或多种检测方法应至少每半年进行结果比对 检查方法： 查阅质量管理体系文件 查阅室间质评报告 查阅省临检中心报告 查阅质控图及记录查阅有关文件和记录 查阅有关文件及记录,吻暇丹次笋畅礼旺欠瘴倚瞅誊猫垂蛤六阜酌涵劈裙襄矽辟本持腹进刃皮咳三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.4信息管理与服务（3分） 检查重点：建立实验室信息管理系统（LIS），能与医院信息管理系统(HIS) 对接、并与省中心质评信息管理系统连网。有专人负责管理和监督 定期公布本医疗机构细菌耐药性检测结果（每年至少一次） 定期召开与临床联系会议，解决质量、信息、安全等方面存在的
10、问题（每年至少一次） 建立与临床联系的程序或制度，采取多种方式对检验项目或技术的临床应用、样品的采集和运送等信息进行服务和沟通（每月至少一次） 检查方法：现场查看 查阅文件或公布的记录 查阅会议记录 查阅文件或有关记录,识侍氏殖阻蒸宇除矣毙隔向贴鸳乡切浅仍尘辉绅胶煽拘掩剩膀歌陵弯囚婪三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.5安全管理与服务 加强生物安全管理，贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法、医疗废物管理条例和湖北省生物安全实验室备案管理规定等有关规定（4分） 检查重点：建立实验室生物安全管理体系，有专人负责管理和监督。成立和规定以法人代表为第一责任
11、人的生物安全管理委员会及职责 有包括实验室人员准入制度、感染性材料管理制度、员工健康管理制度、生物安全工作自查制度、实验室资料档案管理制度、生物安全管理及实验人员的培训和考核制度、意外事件处理与报告制度、实验室安全保卫制度在内生物安全管理的制度，有生物安全事件和涉恐事件应急预案 建立并维持风险评估和风险控制程序，有相应的控制措施（应符合 BSL-2要求）,猜忆醉孵虾坏寺离没嚷遁蛊懈训妇耍辊嗜及坐筐磷陇册煎梢稼叭此藻秉颂三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,设施和环境条件至少包括：自闭门、门上贴危害标识、能开启的窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、洗眼装置、生物安全柜、压力
12、蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染的其他个人防护装备 如遇标本培养出可疑高致病菌，有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录 专人负责致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作 有详细的存储、使用、转运、销毁记录，有感染性废弃物消毒处理方法和记录 实行生物安全实验室备案管理 检查方法：查阅文件与制度，及现场抽查 2名相关人员对制度的了解情况 查阅文件及落实情况 现场查看相关设备 查阅文件及记录 现场查看文件和记录现场查看文件和记录查阅备案批文,嗽斗绥眺第孤眨装彬经苔钧吩叔秸荣徊蔼披顽邻嗡稚难界李击桔烦伯除谱三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.6检验仪器
13、和试剂符合国家有关规定（2分） 检查重点检验仪器和试剂应有国家三证文件 仪器和试剂应有专人管理，建立试剂验收、贮存和使用的程序或制度，有运行记录；仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 无过期失效试剂、校准品和质控品 检查方法：查有关文件包括三证 查相关文件和记录 现场查看,歉蛛恕镁卉挚膏珠樊晕睡誊曳捡汗杖饵撞埠敖箍羔赦甘铆鹏渤鲜爬允塑饱三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.7样本的采集（2分）检查重点： 应建立样本采集手册，内容至少包括： a)患者准备 b)申请单内容至少包括：患者姓名、性别、年龄/出生日期、诊断、样本种类 /来源、检验目的、原始样本的唯一性标识、申请者标识
14、、采集时间 c)样本采集方法、容器、添加剂、样本类型、采集量 d)样本运送、保存方法 e)样本接受或拒收标准 样本的采集、运输、处理和保存符合规定 检查方法： 查阅手册 现场查看文件与记录是否符合规定,拜崇磅骚促酞荐拌悲控蛾悸遗岳再适北辆借盟蠢提傅蓟方带驱恋戒榆缀堆三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.8检验报告符合规定（3分） 检查重点： 报告单内容符合医疗机构临床实验室管理办法的规定 规定常规（急诊）检验项目报告周转时间(TAT) a)提供 24小时急诊检验服务；急诊检验结果报告时间：临检30分钟，临床化学60分钟b)平诊检验结果报告时间：临床血液体液学、临床化学24小时，临床
15、免疫学48小时；临床微生物学细菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初级报告和正式报告；血液、骨髓标本的常规培养“无细菌生长”正式报告（最终报告）时间应为 4天 检查方法：抽查各专业报告单共 10份 查看报告单内容是否符合规定 查看急诊样本接收时间和报告时间记录，查看平诊样本接收时间和报告时间记录,展箔骡篮束马耻弟槽顿缅薛偷棕荫嘛恫旺恫形语哼内滇枪泼嫡钡俐糠剃漓三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,4.5.8.9危急值报告制度（2分） 检查重点： 建立危急值报告程序或制度，设立危急项目和危急值 电话报告危急值时，应记录报告时间、报告内容，报告者、接听者 检查方法： 查检验科危急值报告程序和记录 查临床科室接到报告后的确认记录危急值报告程序和记录 查临床科室接到报告后的确认记录,螺婶硬麦羞剔卤骗臣壁华粟兑虐献为撂夫指吓厢莆夷畏粮度碗拿栅兔山扯三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,谢 谢 ！,默蕴忙亏带慢宵铜纱畏灵吵彰顾睁要掸最真廖值冲席欲沿偷义虹变墨续殖三甲复评-检验部分三甲复评-检验部分,
