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1、急危重症的救治原则,一. 概述 二. 危重急症的主要病种与急救要点 三危重急症的急救处理原则 四院前危重急症急救特点与原则 五危重急症诊断原则 六危重急症的监测要点 七危重急症的抢救措施要点 八常见危重急症现场急救要点 九常见危重急症救治程序 十. 危重急症的救治进展,一概述,1.概念：临床危重急症（criticalemergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。2. 特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。3. 方法：急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取合适的紧急救治。4.目的：以抢救病人的生命，预防加重和并发症。尤其重视发病后1
2、小时内急救和急救处理首次10分钟，即生命黄金1小时和黄金10分钟。,二 危重急症的主要病种与急救要点,1心搏，呼吸骤停，及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏成功率，减少死亡率和致残率2休克 休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。,3多发创伤 及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。 4心血管急症如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血压危象等，若能及时诊断和有效的处理，对病人预后的改善十分重要。,5呼吸系统急症：对呼吸困难的早期
3、识别与正确处理，是改善病人预后的重要措施。 6神经系统急症 脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。,7消化系统急症 消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的女性宫外孕破裂出血等诊断要及时。 8内分泌急症 除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。,昏迷是一个需多科参加鉴别诊断的危象急症，要重视急性中毒、脑血管急症和头颅外伤及肿物所致的昏迷的快速诊断与救治。,三、 急救处理原则 危重急症的急救，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情
4、作出去伪存真的分析，施行最有效最快捷的急救处理，其原则如下：,1首先判断病人是否有危及生命的情况。 2立即稳定危及生命的情况。 3优先处理病人当前最为严重的急救问 题，急救强调时效观念，更强调首先 处理危及生命及最为严重的情况。 4去伪存真，全面分析。,5选择辅助检查要有针对性和时限性。 6对病情的估计要实事求是，向病人或家 属交待病情应留有余地。 7急救工作应与其地科室医师充分合作。 8重视急救中的医疗护理文书工作。 9急救工作中加强请示报告。,四 、院前危重急症急救的特点与原则 1院前危重急症急救的特点：病种广泛而复杂；院前急救的现场情况复杂多变；院前急救的时间无规律，危重急症的发生无时间
5、规律，故担任院前急救的医务、勤杂人员应是24小时坚守岗位待命状态。,2院前急救的原则： 救命，不治病；处理成批伤病人或灾害性事故中，首先要做准确的检伤分类。,3院前急救方法与管理 （1）现场急救方法： 维持呼吸系统功能：开放气道、有效给氧 维持循环系统功能：合理补液及应用血管活性药物 维持中枢神经系统功能：及早识别颅高压与处理 急性中毒的毒物清除 生命支持：呼吸、循环、中枢神经系统为重 对症处理 多发创伤的止血、包扎、固定、搬运。 急救中的对症处理如：止痉、止痛、 止吐、止喘、止血等。,（2）急救转运管理： 防颠簸 防窒息 防出血 防继发伤 加强监护 有效的对症处理。,五 危重急症诊断原则 1
6、.严密观察生命体征: 重点是呼吸、循环、神经系统功能为重 2.注重病情判断原则：频死，即时有生命危险；致命性与非致命性；重轻；器官性功能性,3. 诊断方法： 简要紧急病史收集：询问要快而准确； 有针对性的体查：体格检查应重点放在与主诉相关的系统与部位； 必要的辅助检查要突出重点针对性强。,六 危重病急症的监测 监测对抢救病人的生命是十分重要，它能及时发现异常情况，尤其是险情，给予及时有效的处理提供了重要依据。 1循环系统监测： 一般监测：呼吸困难和紧张程度，胸痛的性质和持续时间。心率、心律、心音和杂音的变化。肺部罗音增多或减少。水肿减轻或加重等。, 仪器监测：观察危重病心率、心律及ST、T变化
7、。在慢速心律失常中重视心率少于45次/分的严重心动过缓，。传导阻滞的识别；快速心律失常中，重视多发室性期前收缩（室性早搏）。 Q-T延长，巨大倒置T波，U波交替电压等，常是致命性心律失常的先兆心电图。,中心静脉压与血压关系的临床意义 CVP 血压 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 心肌收缩不好，血容量有不足 高 低 心功能不全，血容量相对过多 高 正常 容量血管收缩，肺循环阻力增高 正常 低 心排血量减少，容量血管过度 收缩,血容量不足或已足。,2、呼吸系统监测 一般监测：注意病人呼吸困难和紫钳程度，肺部罗音增多或减少。 重点监测的是：,a 异常呼吸状态： 哮喘性呼吸一见于哮喘，肺气肿。
8、 紧促式呼吸一胸膜炎、肋骨骨折。 浮浅不规则呼吸一外周循环衰竭 叹息式呼吸一癔症过度疲劳，外周循环衰竭。 蝉鸣性呼吸一上呼吸道梗阻 鼾音性呼吸一昏迷 点头式呼吸一垂死 潮式呼吸一脑炎、颅内压增高、心衰等 深快呼吸一缺氧、代谢性酸中毒,b 呼吸衰竭的类型、 根据动脉血气变化，将呼衰分为I型即低氧低碳酸血症和型即低氧高碳酸血症。 根据发病机制，呼衰分4型 泵衰一脑脊髓、N肌肉病变 肺衰一小气道阻塞 氧合衰一肺动、静脉短路开放 通气衰一气道阻塞,3 神经系统监测： （1） 格拉斯哥计分法。 （Glasfow coma Scale.Gcs）是评价病人昏迷程度的常用方法，根据病人的睁眼活动，语言反应和运
9、动反应三项指标来记分。,格拉斯哥对昏迷评定 检查项目 反应 评分 检查项目 反应 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 言语反应 回答切题 5 呼之睁眼 3 回答不切题 4 刺痛呼之睁眼 2 单音语言 3 不睁眼 1 呻吟声 2 运动反应 遵嘱动作 6 不能言语 1 痛刺激后自然动作 5 （有目的动作） 痛刺激能躲避 4 （无目的的动作） 痛刺激肢体过屈 3 痛刺激肢体过伸 2 不能运动 1 注：GCS满分为15分，3分为最低值，评分越低，病情越重，预后越差，8分者为重症。,尤其重要是观察瞳孔大小，形状和对光反射，眼球运动，眼底变化，深、浅反射，脑膜刺激症，病理反射，肌力和肌张力等。 （2） 仪器监测
10、：包括脑电图、脑血流图、CT等。,4 肾功能监测： （1） 一般监测：有无少尿和夜尿增多、尿频、尿急、尿痛和血尿，肾区有无压痛、叩击痛以及尿潴留等。 （2） 仪器监测：主要是24小时尿量，尿比重和尿PH、尿蛋白、血中二氧化碳、肌酐和尿素氮测定等。,5 肝功能监测： 主要酶包括丙氨酸转氨酸（ACT），天冬氨酸转氨酶（AST）谷氨酸脱氢酶（GDH）等，胆红素代谢等。 6 血液系统监测： 包括血常规，血小板计数和出凝血时间，3P试验等。 7 水、电解质与酸碱平衡监测： 包括血中钾、钠、钙、氯和二氧化碳结合力，尿素氮的测定，血气监测等。,七 危重病急症的抢救措施 （一）用好处理危重急症的九大措施 1
11、保持呼吸道通畅，有效供氧： 有效供 氧：合理有效的氧疗是纠正呼吸衰竭缺氧的关键措施之一。 a I型呼吸衰竭如ARDS、肺水肿，原则吸入较高浓度的氧，但最好不超过5L/分，经鼻导管或鼻塞或面罩给氧。 b 型呼吸衰竭:宜采用低流量,即不大于2L/分。,保持呼吸道通畅，有利于有效供氧： 可采取下列措施： a.合理补液（晶体液），防止痰液 浓缩、结痰。 b.加强雾化吸入。 c.祛痰药物。 d.吸痰与体位排痰。 e.应用支气管平滑肌舒张剂和抗过敏药，如氨茶碱或喘定 0.25+地米5-10 mg+5%G.S250ml静滴等。,应用呼吸兴奋剂： 对有严重二氧化碳潴留，可用尼可刹米0.75克静注，再用3.75
12、克加入500ml液中静滴。也可合用洛贝林、氨茶硷、纳洛酮。 机械通气： 是当今救治呼吸衰竭最有力的手段之一。适时地行气管内插管或气管切开,控制感染：呼吸道感染常为呼吸衰竭的 最常见的原因之一。 2维护心脏功能，保持有效循环： 合理补充血容量； 巧用血管活性药物：多巴胺、间羟胺； 用好纳洛酮、生脉注射液、硫酸镁。, 3 防治肾功能衰竭： 危重急症易致肾衰； 出现肾衰救治肺水肿、脑水肿和维 持内环境困难； 勤观察，谨用药； 适时应用血管活性药物及活血祛瘀法（复方丹参注射液）和血液净化。,4防治脑水肿，保护脑细胞 低温疗法（亚低温，大于33C） 脱水疗法：能迅速使体积变小，降低颅内压，防止脑疝出现。
13、基本条件是肾功能良好，血压稳定在10.7/6kpa时，常用方法：20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松510mg/V.D依病情状态可412小时一次。脱水治疗时须防止心功能不全和电解质紊乱。, 高压氧疗法：有利减轻脑水肿，减轻脑细胞损害。 高压脑灌注疗法：使脑小动脉压迅速升高，以改善脑血流灌流，避免脑组织灶性不可逆损害，多采用多巴胺、间羟胺、低分子右旋糖酐等使收缩压升至18.721.3kpa，持续510分钟，过久应用会加重脑水肿。, 钙拮抗剂：能阻断钙离子向细胞内流，解除脑血管痉挛，减轻神经原损伤，降低细胞内线粒体钙负荷，抗脂质过氧化和组织坏死，改善脑循环，可选用尼莫地平，多氟嗪等。 自
14、由基清除剂，可选用超氧化物岐化酶、维生素E、维生素C等。, 及时处理惊厥与抽搐，病人有惊厥时可选用安定、苯妥英纳。 促进脑细胞功能恢复：可选用纳洛酮、醒脑静、胞二磷胆硷、克脑迷、ATP、辅酶A、r-氨酪酸、生长激素（有明显减少脑细胞凋亡作用）等。,5 积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防治危重病症恶化的关键： 控制和预防感染； 清除致病因子： 如急性中毒，早期反复彻底洗胃，清除毒物；肝性脑病，清除致昏迷因子如降血氨等。肺性脑病，及时纠正缺氧，消除二氧化碳潴留。心肌梗塞、脑梗塞尽早使梗塞血管再通等。,6.预防肝功能衰竭： “三保”（保肝、保脑、保肾）； “三利”（利尿、利胆、利便）； “三防”（防出血、防紊乱、防感染）； “一支持”（营养支持：低脂、高糖、控制蛋白） 7.调整水电解质、酸碱平衡： 补充血容量； 纠正酸碱平衡失调； 补充电解质。,
